Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.
Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 100 ударов в минуту. АД - 85/50 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ЖКТ
Язык влажный, чистый, розового цвета. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный.
Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.
Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.
Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет.
Печень, селезёнка
При пальпации нижний край печени выступает из под края рёберной дуги на 1,5 см: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.
Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не увеличена.
Стул со слов мамы ежедневный. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Омечается гиперемия вульвы.
ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.
Половые органы сформированы по женскому типу.
Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
XI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб – на учащённое мочеиспускание малыми порциями, при мочеиспускании ребёнок плачет, запах мочи резкий, неприятный, при мочеиспускании ребёнок беспокоен; данных анамнеза данного заболевания – два месяца назад ребёнок перенёс ОРЗ с катаральными явлениями, сопровождающееся высоким подъёмом температуры. Вызывали участкового врача, который назначил лечение. Десять дней назад после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в поликлинику №5 по месту жительства. Было назначено лечение: фуразолидон 1/4 таблетки х 2 раза в сутки в течение 7 дней и прозведены анализы: общий анализ мочи (лейкоциты 3 – 5 в поле зрения); анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты - 3000). В результате проведённых мероприятий значительного улучшения в состоянии ребёнка не наблюдалось. Было выдано направление в детское отделение городской клинической больницы №3, куда ребёнок и поступил 30 мая 99 года с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей; данных объективного состояния на день осмотра – при обследовании мочевыделительной системы – мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Омечается гиперемия вульвы; - можно поставить предварительный диагноз: инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.
XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому 4. Лейкоцитограмма мочи 5. Посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам 6. «трёхстаканная» проба 7. биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ) 8. клиренс креатинина, содержание бета-2-микроглобулина 9. УЗИ почек и мочевого пузыря 10. Консультация гинеколога 11. Мазок на gn 12. Определение глюкозы крови 13. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз 14. Кал на яйца глистов
XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 6.05.99 г. |Эритроциты |4.32 х 1012/л | |Гемоглобин |142 г/л | |Цветной показатель |0.96 | |Тромбоциты |300000 | |Лейкоциты |7,4 х109/л | |Базофилы |--- | |Эозинофилы |4 % | |Нейтрофилы : Миэлоц . |--- | | Юные |--- | | |4 % | |Палочкоядерные | | | |50 % | |Сегментоядерные | | |Лимфоциты |36 % | |Моноциты |9 % | |СОЭ |6 мм/час |
Общий анализ мочи 6.05.99 г.
цвет светло жёлтый реакция кислая удельный вес 1020 прозрачность полная белок нет сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
> Плоские 0-1-2
1. Лейкоциты 5-6-7
1. Эритроциты неизменённые ед
Анализ мочи по Нечипоренко 7.05.99 г. Лейкоциты – 4000 Эритроциты – 0 Цилиндры – о
МОР 6.05.99 г. отрицательная
Кал на яйца глистов 6.05.99 г. яйца глистов не обнаружены
Глюкоза крови 6.05.99 г. 5,0 ммоль/л
Мочевина крови 6.05.99 г. 6,64 мммоль/л
Исследование кала на патогенные бактерии 5.05.99 г. Патогенные энтеробактерии не выделены.
УЗИ почек 6.05.99 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭХО-признаки структурных изменений почек не выявляется. Соскоб на энтеробиоз №1 5.05.99 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №2 7.05.99 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №3 9.05.99 г. abs
XVI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Учитывая данные предварительного диагноза; данные проведённого лабораторно – инструментального исследования (увеличение лейкоцитов в общем анализе мочи и при качественном определении состава мочи по Нечипоренко, так же по результатам УЗИ почек (ЭХО-признаки структурных изменений почек не выявляется) можно исключить лейкоцитурию, вследствие заболевания почек) можно выставить окончательный диагноз:
Инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.
XVII. ЛЕЧЕНИЕ V АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антибиотики – Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза.
Производные 8-оксихинолина – нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в день V ОБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ И ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: Sol. Analgini 50% - 0,5
( в/м при повышении температуры выше 38,50 Sol. Dimedroli 1% - 0,5 Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие. V ВАННОЧКИ тёплые с ромашкой (календулой) V АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Супрастин ј таблетки 2 раза в день V ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА
Кислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в день V ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Интерферон по 5 кап в нос через 3 часа
ДНЕВНИК |6.10.98 г. |Общее состояние: средней |Лечение : | |t 38,4оС |тяжести, сознание ясное. |Benzylpenicillini-natrii по 350| |АД 80/40 мм.рт.ст. |Жалобы на: метеоризм, снижение |ЕД х 3 раза. | |Рs76в/удовлетворитель|аппетита, головную боль, |нитроксолин 1/3 таблетки х 3 | |ного качества |слабость, на задержку стула. |раза в день | |ЧДД 32 в / |Объективно: язык влажный чистый,|Sol. Analgini 50% - 0,5 | | |живот мягкий, поддаётся глубокой|Sol. Dimedroli 1%-0,5 | | |пальпации. Печень +1 из-под |в/м при повышении температуры | | |рёберной дуги. Селезёнка не |выше 38,50 | | |увеличена. Стул со слов мамы |ванночки тёплые с ромашкой | | |ежедневный. |(календулой) | | |Симптом Пастернацкого отр. |Супрастин ј таблетки 2 раза в | | |Мочеиспускание болезненное, |день | | |учащённое, малыми порциями, при |Кислота аминокапроновая 5% 1 ч| | |мочеиспускании ребёнок плачет. |ложка х раза в день | | |Половые органы сформированы по |Интерферон по 5 кап в нос через| | |женскому типу. |3 часа | | |Щитовидная железа не увеличена. | | | |Изменений со стороны сознания | | | |нет. Очаговая и менингеальная | | | |симптоматика отсутствует. | | | |В лёгких - везикулярное дыхание.| | | | | | | |Сердце - тоны громкие, | | | |ритмичные. | |
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ.
Жалобы при поступлении на учащённое болезненное малыми порциями мочеиспускание, неприятный запах мочи.
Болеет в течение 2-х месяцев, когда после перенесённого ОРЗ с катаральными явлениями, обратилась к врачу который назначил фуразолидон ј таблетких 3 раза в день в течение 7 дней, пить ромашку.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Зев спокойный.
Кожа чистая. Дыхание в лёгких чистое, хрипов нет.
Сердечные тоны ясные, ритмичные.
Язык влажный чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Вульва гиперемирована.
Стул в норме.
ДИАГНОЗ: инфекция мочевыводящих путей. Вульвит. |6.10.98 г. |Общее состояние ребёнка без |Лечение : | |t 38,2оС |улучшения. |Benzylpenicillini-natrii по 350| |АД 75/35 мм.рт.ст. |Жалобы со слов мамы на плохую |ЕД х 3 раза. | |Рs80в/удовлетворитель|прибавку веса. Ночь спала |нитроксолин 1/3 таблетки х 3 | |ного качества |спокойно. Мочеиспускание частое,|раза в день | |ЧДД 30 в / |малыми порциями, во время |Sol. Analgini 50% - 0,5 | | |мочеиспускания ребёнок |Sol. Dimedroli 1%-0,5 | | |беспокоен, плачет. Запах мочи |в/м при повышении температуры | | |резкий, неприятный. |выше 38,50 | | |Объективно: язык влажный чистый,|ванночки тёплые с ромашкой | | |живот мягкий, при пальпации |(календулой) | | |безболезненный. Стул со слов |Супрастин ј таблетки 2 раза в | | |мамы ежедневный. |день | | |Симптом Пастернацкого отр. |Кислота аминокапроновая 5% 1 ч| | |В лёгких - везикулярное дыхание.|ложка х раза в день | | | |Интерферон по 5 кап в нос через| | |Сердце - тоны громкие, |3 часа | | |ритмичные. | | |10.10.98 г. |Общее состояние ребёнка без |Лечение : | |t 37,2оС |улучшения. |Benzylpenicillini-natrii по 350| |АД 80/35 мм.рт.ст. |Жалобы со слов мамы прежние. |ЕД х 3 раза. | |Р 76 в / |Девочка ночь спала спокойно. |нитроксолин 1/3 таблетки х 3 | |ЧДД 35 в / |Мочеиспускание со слов мамы, |раза в день | | |свободное, безболезненное. |Sol. Analgini 50% - 0,5 | | |Осмотрена гинекологом, взят |Sol. Dimedroli 1%-0,5 | | |мазок. Сданы анализы мочи. ОАК –|в/м при повышении температуры | | |в пределах нормы. Мочевина крови|выше 38,50 | | |6,64 – норма. |ванночки тёплые с ромашкой | | |В лёгких - везикулярное дыхание.|(календулой) | | | |Супрастин ј таблетки 2 раза в | | |Сердце – тоны ясные, ритмичные. |день | | |ЖКТ - Язык влажный, чистый. |Кислота аминокапроновая 5% 1 ч| | |Живот симметричный, мягкий, |ложка х раза в день | | |безболезненный. Стул со слов |Интерферон по 5 кап в нос через| | |мамы ежедневно. |3 часа | | | | | |10.10.98 г. |Общее состояние ребёнка с |Лечение : | |t 36,7оС |положительными сдвигами. |Benzylpenicillini-natrii по 350| |АД 80/35 мм.рт.ст. |Сознание ясное. Сон спокойный, |ЕД х 3 раза. | |Р 77 в / |глубокий. Спала температура. |нитроксолин 1/3 таблетки х 3 | |ЧДД 33 в / |Жалобы: плохую прибавку веса. |раза в день | | |Мочеиспускание со слов мамы, |Sol. Analgini 50% - 0,5 | | |свободное, безболезненное. |Sol. Dimedroli 1%-0,5 | | |В лёгких - везикулярное дыхание.|в/м при повышении температуры | | | |выше 38,50 | | |Сердце – тоны ясные, ритмичные. |ванночки тёплые с ромашкой | | |ЖКТ - Язык влажный, чистый. |(календулой) | | |Живот симметричный, мягкий, |Супрастин ј таблетки 2 раза в | | |безболезненный. Стул со слов |день | | |мамы ежедневно. |Кислота аминокапроновая 5% 1 ч| | | |ложка х раза в день | | | |Интерферон по 5 кап в нос через| | | |3 часа | | | | |
X.ЭПИКРИЗ Больная, Терёхина Татьяна Юрьевна, в возрасте 1 года и 4-х месяцев, проживающая по адресу: г. Краснодар, ул. Морская д. 4, кв. 58, поступила в детское отделение ГКБ №3 в 30.5.99 г., 1520 час с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей. При поступлении предъявляла жалобы на частое, малыми порциями, болезненное мочеиспускание. Проведено обследование: . Общий анализ мочи 2.11.98 г. несколько увеличены лейкоциты . Анализ мочи по Нечипоренко 7.05.99 г. увеличение лейкоцитов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭХО-признаки структурных изменений; Выставлен диагноз – инфекции мочевыводящих путей. Вульвит. Назначено лечение: антибактериальная терапия, обезболивающая и противоспалительная терапия, ванночки тёплые с ромашкой (календулой), антигистаминные препараты, ингибиторы фибринолиза, противовирусные препараты. В результате проведённого лечения состояние ребёнка значительно улучшилось – мочеиспускание стало свободным, безболезненным, с частотой свойственной для данного возраста, но ребёнок пока ещё плохо набирает в весе.
Наблюдение за больной прекращено в связи с окончанием курации. Рекомендации:
> Продолжение соответствующего медикаментозного лечения
> Избегать переохлаждений
> Оберегать ребёнка от различных заболеваний
> Хорошо каллорийно питаться соответственно возрасту
> Соблюдение правил гигиены
XXII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ
1. Исаева Л.А.
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1994 г. 2. Шабалов Н.П.
М. Медицина 1997 г. 3. проф. Бжасо К.И., зав. каф. детских болезней Соболева Н.Г.
Материалы лекций 4. Мазурин А.В.
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1991 г. 5. Справочник ВИДАЛЬ
АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.
Страницы: 1, 2
