Огромная роль в развитии эфирного, а впоследствии и хлороформного наркоза принадлежит выдающемуся русскому хирургу Н.И.Пирогову. Современник великого хирурга Робинсон писал: «Многие пионеры обезболивания были посредственностями. В результате случайности местонахождения, случайных сведений или других случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются и фигуры более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным как человека и как ученого, скорее всего, надо считать Пирогова».
После предложения комиссии проводить исследования в области наркоза на медицинских факультетах всех университетов России наиболее плодотворную деятельность развернул профессор Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов. Свои исследования он проводил в двух направлениях: с одной стороны, его интересовал механизм наркоза, с другой – разработка техники применения эфира в качестве наркотического средства. Уже в 1847 г. Н.И. Пирогов в журнале «Записки по части врачебных наук» в статье «Отчет о путешествии на Кавказ» привел описание 72 операций у детей в возрасте от 2 до 16 лет, выполненных под эфирным наркозом «без случаев неудачной анестезии». Н.И. Пирогов применил наркоз на поле боя. Это произошло в 1847 году, когда он лично за короткий срок провел 400 операций под эфирным и 300 под хлороформным наркозом. Н.И. Пирогов оперировал раненых в присутствии других, чтобы вызвать доверие к хирургической помощи с обезболиванием. Подводя итог своему опыту, он утверждал: «Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в применении, но и неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять, точно также, как и хирургический нож, необходимую принадлежнось каждого врача во время его действия на бранном поле...» В своем классическом произведении «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865–1866) Н.И. Пирогов писал: «Ни одна операция в Крыму под моим руководством не была сделана без хлороформа. Другие русские хирурги почти все поступали также. По моему приблизительному расчету число значительных операций, сделанных в Крыму в течение 12 месяцев с помощью анестезирования, простиралось до 10000». Пирогов изучал местное действие эфира на нервную ткань, испытывая резорбтивное влияние эфира, используя различные способы введения его в организм: в желудок с помощью зонда, в прямую кишку, в трахею, в кровяное русло, в субарахноидальное пространство. Заслуга Н.И. Пирогова состоит в том, что он впервые показал многогранное влияние эфира на различные структуры ЦНС, диссоциативное действие общих анестетиков на те или иные элементы нервной системы. Спустя 100 лет прозорливые идеи Н.И. Пирогова были подтверждены тонкими нейрофизиологическими исследованиями. Обзор работ Н.И. Пирогова дает все основания считать его основоположником разработки, как теории наркоза, так и методов применения его в практической медицине.
Известный интерес представляет работа Г.А. Гивардовского, члена одного из наркозных комитетов, опубликованная в 1848 г. Автор испытал в эксперименте эфир, хлороформ, бензин, сернистый углерод и пары нефти. Во всех случаях удалось достигнуть усыпления различной глубины. 4 апреля 1848 г. в присутствии Г.А. Гивардовского под бензиновым наркозом была выполнена операция – вылущивание гигромы левой ноги у 14-летнего мальчика.
В 1847 г. впервые в мире английский анестезиолог Сноу попытался описать клинику пяти стадий эфирного наркоза, начиная от легкой степени анестезии до стадии глубокого эфирного наркоза.
Почти одновременно с эфиром был открыт хлороформ в 1831 г. Хлороформ – первый галоидсодержащий анестетик, но вначале использовался в качестве растворителя каучука. Его анестезирующие свойства открыл врач-акушер Дж. Симпсон. Однажды, надышавшись паров хлороформа в лаборатории, он вместе с помощником неожиданно оказался на полу. Симпсон не растерялся: придя в себя, он радостно сообщил, что нашел средство для обезболивания родов. О своем открытии Симпсон сообщил врачебному обществу Эдинбурга, а первая публикация о применении хлороформного наркоза появилась 18 ноября 1847 года. Н.И. Пирогов в России впервые оперировал под хлороформом 30 ноября 1847 г. В том же году Н.И. Пирогов в клинике профессора А.И. Поля демонстрировал ректальный наркоз хлороформом у детей. В 1848 г. И.В. Буяльский сообщил об операции, проведенной у 8-месячного ребенка под парами хлороформа. Более мощные анестетические свойства хлороформа весьма импонировали хирургам, однако по мере накопления практического опыта восторженные отзывы стали сменяться более сдержанным отношением к этому наркотику, вследствие частого возникновения различных осложнений, вплоть до остановки сердца. В связи с этим к концу XIX столетия хлороформ почти повсеместно был оставлен. И лишь в 1951 г. американский анестезиолог Уотерс предпринял попытки реабилитации хлороформа. Это ему удалось благодаря тому, что в распоряжении анестезиологов появилась совершенная наркозная аппаратура. Наркоз проводился по полуоткрытому контуру со специальным откалиброванным для хлороформа термокомпенсированным испарителем «Хлоротек», расположенным вне круга циркуляции газов. Не удивительно, что после проведения Уотерсом 5000 мононаркозов хлороформом не возникло ни одного сколько-нибудь серьезного осложнения.
В 1882 г. Т.И. Вдовиковский сообщил о проведенной под хлороформным наркозом операции камнедробления, продолжавшейся 3 часа мальчику 13 лет. В 1888 г. Н.Н.Феноменов и В.А. Столыпинский произвели под масочным хлороформным наркозом операции по поводу эмбриональной грыжи годовалому ребенку и новорожденному.
В 1895 г. В.А. Ледин в журнале «Русский хирургический архив» опубликовал материал, посвященный применению эфирного наркоза у 23 детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. Автор утверждал, что у детей эфир каких-либо серьезных осложнений не вызывает. В 1905 г. Ротч и Лед применили капельный наркоз у 3-недельного новорожденного с пилоростенозом. В 1911 г. В.И. Бобров опубликовал работу «Смешанный кислород-эфир-хлороформный наркоз», в которой подчеркнул огромное значение кислорода во время наркоза у детей. В 1913 г. Рихтер оперировал под эндотрахеальным наркозом 2 новорожденных с атрезией пищевода, воздушно-эфирная смесь подавалась в легкие под давлением 6-8 мм рт. ст.
Широкое применение закиси азота в хирургической практике началось в 1868 г., когда Эндрю предложил ингалировать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять закись азота С.К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 г. его диссертация об обезболивании родов.
Однако чем шире и стремительнее развивалась анестезиология, тем отчетливее стали вырисовываться теневые стороны мононаркоза эфиром и хлороформом. Основным недостатком оказались токсичность наркотических веществ, вызывающих общее отравление организма и необратимые поражения паренхиматозных органов, осложнения, которые не только сводили на нет успех самой операции, но и нередко были причиной летальных исходов. Как ни эффективно было обезболивание с помощью ингаляции эфира и хлороформа, побочное действие их побуждало хирургов к поиску новых методов анестезии.
Эфирная анестезия стала основной методикой и быстро получила широкое распространение по всему миру. Как только была разработана концепция анестезии, неудовлетворенность некоторыми аспектами действия эфира (особенно медленной и неприятной индукцией анестезии) подтолкнула исследователей к поиску других анестетиков. Большинство препаратов, разработанных в то время, также были ингаляционными, исследование в/в препаратов началось несколькими годами позже.
История внутривенной анестезии начинается с 1656 г., когда Кристофер Рен использовал птичье перо для инъекции настойки опия в вену собаки. Изобретение шприца и полой иглы в 1853 г. значительно облегчило введение анестетиков и других препаратов внутривенно. В начале 70-х годов XIX века были предприняты первые попытки проведения внутривенной анестезии с помощью хлоралгидрата, но по причине высокой летальности от методики отказались.
Энтузиазм в отношении внутривенной анестезии возродился в 1909 г., когда был успешно применен гедонал. Этот препарат, представляющий собой производное уретана, до применения в анестезиологии использовался для лечения бессонницы. Гедонал оказался в некоторой степени безопаснее, чем предшествующие ему в/в анестетики. Недостатки гедонала: относительно плохая растворимость в воде, затрудняющая введение; медленное начало действия и медленное пробуждение. В 1921 г. в клинической анестезиологии начал применяться первый барбитурат – сомнифен. После этого было синтезировано много различных барбитуратов, появились многочисленные работы, посвященные зависимости их активности от структуры. В 1932 г. был синтезирован первый барбитурат короткого действия (гексобарбитал), а в 1934 г. в клинике начал применяться тиопентал, который в меньшей степени вызывал возбуждение. Тиопентал широко применяют и в настоящее время, хотя его популярность снизилась с появлением пропофола.
Барбитураты, хотя имели значительное преимущество перед предшествующими в/в анестетиками, тем не менее, вызывали определенные побочные эффекты. Например, введение многих барбитуратов служило причиной выраженного возбуждения и даже судорог, что не позволяло их использовать. Не вызывавшие такого эффекта барбитураты можно было применять в клинике, но при использовании в большой дозе или при многократном введении продолжительность их действия значительно увеличивалась. Барбитураты вызывали выраженное угнетение кровообращения, особенно при использовании в высокой дозе или на фоне гиповолемии. Массовые потери американцев при налете японской авиации на главную военно-морскую базу США в Перл-Харборе 8 декабря 1941 г. практически совпали с пиком увлечения моноанестезии барбитуратами. Внутривенная анестезия казалась идеальной в условиях войны или катастрофы. В/в анестетики было легко транспортировать, они легко и компактно упаковывались, не нуждались в особенно строгих условиях хранения. Кроме того, в отличие от эфира и циклопропана, они были неогнеопасны и невзрывоопасны. После налета на Перл-Харбор многие тяжело раненные погибали из-за того, что неадекватная инфузионная терапия сочеталась с чрезмерно высокими дозами тиопентала и других барбитуратов, назначенных плохо обученным персоналом. В одном из сообщений того времени внутривенную анестезию назвали «идеальным способом эвтаназии». Хотя во многих случаях задействованость тиопентала в генезе летальных исходов представлялась не убедительной, данные события, тем не менее, замедлили развитие внутривенной анестезии.
Спустя некоторое время были разработаны многие анестетики небарбитуратового ряда. В 1955 г. появился первый стероидный анестетик – гидроксидион. В отличие от многих других стероидных анестетиков, гидроксион был относительно стабилен в водном растворе. С другой стороны, эффект гидроксина развивался медленно и продолжался слишком долго, что в сочетании с не приемлемо высокой частотой развития тромбофлебитов быстро заставило отказаться от препарата. Исследовали и некоторые другие стероидные анестетики, наиболее удачным из которых был альтезин, применявшийся в клинике с 1972 г. и представляющий собой смесь двух препаратов – альфаксалона и альфадолона. Альтезин был самым популярным в клинической практике стероидным анестетиком и обладал такими свойствами, что мог бы составить конкуренцию пропофолу, появившемуся лишь 12 лет спустя. В состав альтезина входил растворитель кремофор EL, вызывавший тяжелые анафилактоидные реакции. Из-за того же растворителя сходные проблемы возникали при использовании другого небарбитуратового анестетика – пропанидида. Вследствие этого в 1984 г. использование альтезина и пропанидида было запрещено. В том же 1984 г. в Великобритании начал применяться пропофол. Продолжительность действия пропофола была предсказуемо короткой, что облегчало управление анестезией и позволяло быстро пробудить больного после проведения операции. Кроме того, побочные эффекты пропофола не превышали допустимого уровня. Интересно отметить, что пропофол едва не постигла печальная участь альтезина и пропанидида, поскольку вначале в состав препарата входил кремофор EL. К счастью, проблемы, связанные с этим растворителем, были своевременно распознаны, и еще до начала применения в клинике пропись пропофола была изменена на жировую эмульсию. Попытки подобным образом изменить пропись более ранних анестетиков были не столь успешными.
В 1965 г. появился кетамин. Кетамин вне сочетания с другими препаратами вызывал галлюцинации и делирий при пробуждении, что ограничивало его применение. Хотя эти побочные реакции в значительной степени можно нивелировать одновременным назначением бензодиазепинов, в Северной Америке и Западной Европе кетамин так и не приобрел широкой популярности, оставшись лекарственным препаратом, применяемым в исключительных случаях.
Говоря об истории анестезиологии, необходимо упомянуть о проблеме искусственной гибернации. Находясь под влиянием идей Лериша, Лабори и Югенар выдвинули концепцию фармакологического синергизма на основе избирательного угнетения ганглионарных и рецепторных синапсов вегетативной нервной системы и нейроэндокринных механизмов с целью более полноценной, чем при традиционном наркозе, защиты от «операционной агрессии». Состояние замедленной жизнедеятельности организма, аналогичное состоянию животного, находящегося в зимней спячке, получило название искусственной гибернации. Основную защитную роль в схемах гибернации и потенцированного наркоза играл не наркоз, а нейровегетативная защита. Метод искусственной гибернации с применением больших доз фенотиазиновых нейролептиков, симпато- и парасимпатолитиков, физических методов охлаждения широко изучался в СССР, Франции, Бельгии, ФРГ. Однако глубокое торможение механизмов стрессовой реакции вызывает трудно контролируемое нарушение адаптационных механизмов. К середине 60-х годов искусственная гибернация была практически оставлена. В педиатрической практике она не получила широкого распространения, несмотря на то что было опубликовано немало работ, посвященных успешному применению гибернации в комплексном лечении детей разного возраста, находившихся в критических состояниях. На смену ему приходят новые хорошо управляемые галогенсодержащие препараты (изофлюран, севоран и др.), оказывающие меньший гепатотокический и кардиотоксический эффекты.
В 1959 г. бельгийские анестезиологи Де Кастро и Манделир на анестезиологическом конгрессе в Лионе выступили с программным докладом «Новый метод общей анестезии без барбитуратов – нейролептаналгезия». Сущность метода заключается в том, что применяемые анальгетики и нейролептики оказывают избирательное действие, вызывая психическую индифирентность, покой и торможение болевой чувствительности. С момента своего возникновения нейролептаналгезия (НЛА) вызывала значительный интерес у анестезиологов и становится одним из популярных методов анестезии в педиатрической практике.
Первый из миорелаксантов, кураре, начал использоваться в анестезиологии в 1942 г. В течение нескольких лет перед этим его применяли при электросудорожной терапии в психиатрии для предотвращения переломов. На самом деле первое сообщение о применении кураре в хирургии было опубликовано в немецком журнале еще в 1912 г., но тогда никто не обратил внимания на эту работу. Интересно, что миорелаксанты при общей анестезии начали использоваться на несколько лет раньше, чем началось широкое применение ИВЛ.
Очень важным этапом в развитии анестезиологии явилось создание наркозно-дыхательных аппаратов, обеспечивающих постоянный поток газов, регулируемое давление, дозированную подачу кислорода и ингаляционных анестетиков, а также включение поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.
В 1932 г. английские анестезиологи Мейджилл и Мейплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротаметрических дозиметров для закиси азота в смеси с кислородом. С этого времени и по сегодняшний день смесь закиси азота с кислородом является одним из неотъемлемых компонентов многих схем сбалансированной анестезии.
Параллельно с развитием общего обезболивания в анестезиологию постепенно стали внедряться методы местной анестезии. Последние десятилетия XIX века ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.А. Анрепом в 1879 г. местноанестетического действия кокаина. Были разработаны методы терминальной и инфильтративной местной анестезии. В 1884 г. Коллер предложил закапывать в конъюнктивальный мешок кокаин при офтальмологических операциях, а также смазывать им и другие слизистые оболочки в области операции, что вызвало переворот в офтальмологии и расширило возможности как диагностических, так и оперативных вмешательств в хирургии носа и гортани. Подобные варианты используются до сих пор.
В 1898 г. Бир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов региональной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я.Б. Зельдович в 1890 г. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.
После того как был синтезирован новокаин (1905), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационной и проводниковой анестезии существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.
Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В.Вишневский, разработавший оригинальную методику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции.
Помимо инфильтрационного обезболивания повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации.
Большое значение этому методу придавал выдающийся хирург С.С. Юдин. Его монография (1925), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране.
Внедрению общего обезболивания в практику детской анестезиологии способствовала разработка дыхательного блока наркозного аппарата. Английские анестезиологи Мейджилл, а затем Мейплесон применяли маятниковую систему с полузакрытым контуром в новом виде – без адсорбера, а для предупреждения гиперкапнии использовали газоток, в 2–3 раза превышавший минутный объем дыхания ребенка. Система из полузакрытой фактически стала полуоткрытой: уменьшилось сопротивление на выдохе, снизилась опасность передозировки анестетика и др.
В 40-х годах Эйр предложил полуоткрытую бесклапанную систему, которая в 50-х годах была модифицирована известным английским анестезиологом Рисом. Эта система получила повсеместное распространение при анестезии новорожденных.
Возможность обеспечить оптимальное расслабление мускулатуры в процессе операции и наркоза явилось основой для разработки проблемы компонентности анестезии. В начале 50-х годов стала очевидной необходимость разделения единого понятия «наркоз» на отдельные компоненты: собственно наркоз (выключение сознания, гипноз); нейровегетативная стабилизация, включающая аналгезию, гипорефлексию, блокаду патологических рефлексов, миорелаксацию, поддержание адекватного газообмена, кровообращения и метаболизма.
Анестезиология – сравнительно молодая клиническая дисциплина, в развитии которой в последние десятилетия отмечены значительные успехи. Большой вклад в развитие этой науки внесли отечественные ученые, прежде всего А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, П.А. Куприянов, Б.В. Петровский, И.С. Жоров, В.Ч. Савельев. Много внимания уделял разработке вопросов анестезиологии академик АМН СССР Е.Н.Мешалкин. В 1959 г. он совместно с одним из первых советских анестезиологов В.П. Смольниковым опубликовал монографию «Современный ингаляционный наркоз». Особенно велика роль в развитии современной анестезиологии в нашей стране профессора И.С. Жорова, практическая и научная деятельность которого была связана с разработкой общего обезболивания. Этому вопросу посвящен ряд фундаментальных работ И.С. Жорова, в том числе монография «Общее обезболивание» (1959). И.С. Жоров является создателем отечественной школы анестезиологов. Большой вклад в развитие общего обезболивания внесли профессора Ю.Н. Шанин, А.А. Бунятян, Г.А. Рябов, Т.М. Дарбинян, Б.С. Уваров и др. Очень много сделала для развития анестезиологии в нашей стране, подготовки кадров налаживания контактов наших ученых с зарубежными коллегами, профессор Е.А. Дамир. Велика роль профессора А.П. Зильбера в трактовке многих теоретических и философских проблем в анестезиологии. Целая серия его великолепных монографий является ценным пособием для анестезиологов и реаниматологов.
наркоз эфирный хлороформ внутривенный
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анестезиология и интенсивная терапия. Под ред. Б.Р. Гельфанда. – М.: Литтерра, 2005. – 544 с.
2. Детская анестезиология и реаниматология. Под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. – 2-е изд. – М.: Медицина, 2001. – 480 с.
3. Из истории развития анестезиологии. Л.Е. Горелова РМЖ, Том 9 № 20, 2001. – 40 с.
4. Клиническая анестезиология. П.Д. Бараш, Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг. – М.: Мед. лит., 2004. – 592 с.
5. Местная анестезия. М. Малрой; Пер. с англ. С.А. Панфилова; Под ред. проф. С.И. Емельянова, 2-е изд. – М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. – 301 с.
6. Тотальная внутривенная анестезия. Смит Й., Уайт П. Пер. с англ. М. – СПб.: ООО «БИНОМ-Пресс» 2004. – 176 с.
7. Fink, B.R. Leaves and needles: The introduction of surgical local anesthesia. Anesthesiology 63:77, 1985.
8. Halford F.J. A critique of intravenous anesthesia in war surgery. Anesthesiology 1943; 4:67–69.
Страницы: 1, 2
