С – кариес О - отсутствие зуба К – коронка И – искусственный зуб

Язык – больной высовывает свободно, дрожания языка нет, язык розового цвета, нормальной величины, отпечатков зубов нет

Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

• Осмотр:

Конфигурация суставов припухлости, деформаций и дефигураций суставов нет.

Изменение окраски кожи над суставами нет

Степень развития мышечной системы – мышцы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Деформаций суставов и изменений костей нет.

• Поверхностная пальпация:

Исследование кожной температуры - над поверхностью суставов не изменена

Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях сохранен.

Суставные шумы отсутствуют.

• Глубокая пальпация:

Наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки при бимануальной пальпации не выявлено.

«Суставные линии» не выявлены.

Выявление болезненности – двупальцевая бимануальная пальпация безболезненна. Симптом флюктуации отрицательный. Симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского отрицательные.

Оценка мышечной системы – мышечный тонус без патологических изменений.

• Перкуссия

Перкуссия костей безболезненна.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

• Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка правильной формы, эмфиземотозная. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании равномерная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 11раз в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 5 см.

• Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание проводится одинаково по всем полям легких. Ощущения трения плевры при пальпации нет.

• Сравнительная перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких в девяти парных точках на симметричных участках определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего легочного края:

Аускультация: дыхание везикулярное, в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония на симметричных участках одинакова.

Исследование органов кровообращения

•‏ Осмотр области сердца и сосудов:

Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация- не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.

• Пальпация в области сердца:

Верхушечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует.

Пульс 85 в минуту, синхронный на обеих руках. Пульс неравномерный, регулярный.

• Перкуссия

Длинник сердца (по Курлову) 19 см.

Поперечник сердца 12 см.

Перкуссия сосудистого пучка воII межреберье составила 5см.

• Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца: тоны сердца приглушены. Ослабление I тона на верхушке сердца. Акцент II тона над аортой. Аритмические. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов (ритм галопа, ритм «перепела»), не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы(шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы не выявлены.

АД на правой руке 140/90 мм. рт. ст.

АД на левой руке 140/90 мм. рт. ст.

АД на правой ноге 150/90 мм. рт. ст

АД на левой ноге 155/90 мм. рт. ст

Исследование органов брюшной полости

• Осмотр живота:

Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота 95см.

• Пальпация живота:

При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.

При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром ~ 2см, диаметром 4-5см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Слепая, восходящие, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Нижняя граница желудка методом «шума плеска» не определяется. Аускультофрикцией, пальпаторно и аускульто перкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной линии.

Поперечно-ободочная кишка, желудок и поджелудочная железа не пальпируются. Печень пальпируется на 2см ниже правой реберной дуги, край острый, поверхность ровная мягко-эластичная, безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, симптом Курвуазье, Френикус- феномен, симптом Образцова- Мерфи- отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

• Перкуссия живота

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 9: 8: 7(см).

Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.

Размер селезенки по Курлову 5: 7(см).

• Аускультация живота

Слышны перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

Исследование органов мочевыделения

• Осмотр

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

• Перкуссия

Симптом Пастернадского отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

• Пальпация

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.     На основании жалоб больного на:

- сжимающие боли за грудиной;

- сердцебиение, перебои в работе сердца;

- головные боли в затылочной области;

- общую слабость, недомогание.

Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

2.     Учитывая основные жалобы и объективные данные можно выявить синдромы:

·        Синдром хронической коронарной недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоят ангинозные боли за грудиной, средней интенсивности, без иррадиации, приступообразные, длящиеся ~ 10мин, возникающие при обычной физической нагрузке, облегчаемые приемом одной таблетки нитроглицерина. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, следовательно, ИБС. Стенокардия.

Так как ангинозные боли появляются при ходьбе в обычном темпе на 500м и подъеме по лестнице на 3 этажа, можно утверждать что это II функциональный класс.

·        Синдром артериальной гипертензии, т.к больного беспокоят головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодически появляющиеся после эмоционального перенапряжения, сопровождаемые мельканием «мушек» перед глазами. верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. , следовательно, можно говорить что это артериальная гипертензия II степень.

·        Синдром гипертрофического поражения миокарда, т.к больного беспокоят сжимающие боли за грудиной, сердцебиение. Смещение верхушечного толчка влево. Смещение левых границ относительной тупости сердца влево. Акцент II тона на аорте при аускультации.

·        Синдром недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоят сердцебиение и приступообразные боли, возникающие при физической нагрузке (ходьба на 500м, подъем по лестнице до 3 этажа). Верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Увеличение границ относительной тупости сердца влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте. При объективном исследовании выявлены признаки застоя в двух кругах кровообращения (отеки на ногах, одышка, влажные хрипы) – это IIБ -стадия.

3.                Поскольку данные проявления возникают на фоне изменений сердечной деятельности(объективных данных – тахикардия, бледность кожных покровов, в анамнезе ИБС) то это сердечная недостаточность; т.к проявления беспокоят больного длительно (10 лет)- это ХСН.

4.                Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие:

·                    Возраст, (с возрастом во многих сосудах появляются атеросклеротические и дистрофические изменения)

·                    Пол (мужчины старше 55 лет по статистике наиболее подвержены развитию стенокардии и гипертонии)

·                    Проф. вредности (шум, пыль, вибрация)

5.                Т.к у больного повышалось АД до 160/100 можно выявить артериальную гипертензию 2 степени . А т.к у больного ИБС, стенокардия, следовательно, очень высокая группа риска, II стадия т.к имеется ассоциированное заболевание ИБС: инфаркт миокарда и стенокардия.

Наличие у больного вредных привычек (курил в течение 30 лет), проф. вредности , которые играют основную роль в развитии атеросклероза. А он в свою очередь ведет к развитию функциональных и органических поражений коронарных сосудов, что приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, в результате чего возникает ИБС ( стенокардия, инфаркт миокарда, склероз коронарных сосудов), артериальная гипертензия.

На основании всего выше перечисленного можно предположить предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия II ф.к. ХСН IIБ II ф.к

Артериальная гипертензия II стадии, 2 степени, очень высокая группа риска.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

лабораторные методы

·                   общий анализ крови (цель - выявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)

·                   общий анализ мочи (исследование органа мишени – почек. Может быть протеинурия)

·                   биохимический анализ крови ( определение уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов- для диагностики атеросклероза)

·                   кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)

·                   анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)

инструментальные методы

·        ЭКГ (выявить признаки гипертрофии и дилатации отделов сердца, исключение инфаркта миокарда, диагностика аритмий)

·        Эхо-доплерография (определение гипертрофии левых отделов сердца, окклюзионных поражений сердца сосудов, оценка клапанного аппарата сердца)

·        Рентгенография органов грудной клетки (выявление гипертрофии левых отделов сердца, застойных явлений в легких, определение конфигурации сердца)

·       Селективная коронарография (оценить состояние сенечных артерий сердца)

·       Исследование сосудов глазного дна (оценить изменения микроциркуляторного русла - гипертензивную ангиоретинопатию)

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Эритроциты 4,52х1012/л

Лейкоциты 4,5х109/л

Нb 150 г/л

СОЭ 18 мм/ч

Показатели в норме

Общий анализ мочи

Цвет соломенно-желтый

Прозрачная

Относительная плотность 1,015 – 1,020

Реакция кислая

Белок отсутствует

Анализ крови на сахар 4,95 ммоль/л

Биохимический анализ крови

Холестерин 7,02 ммоль/л

Β- липопротеиды

Креатинин 78

К 4,1

Na 141

Показатели в пределах нормы

Анализ мочи по Ничепоренко

Лейкоциты 4620

Незначительное увеличение лейкоцитов

Кал на я/г

Не выявлено

Эхо-допплерография

Небольшое увеличение левого желудочка

Физиологическая аортальная регургитация

Атеросклероз аорты

Гипертрофия стенок левого желудочка

Ритм синусовый

RI > RII >RIII- ЭОС отклонена влево.

Заключение:

Небольшое увеличение левого желудочка, небольшое снижение сократимости левого желудочка, небольшая аортальная регургитация. Гипертрофия стенок левого желудочка, атеросклероз аорты. Признаки снижения систолической и диастолической функции левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки:

Заключение: лёгкие без инфильтрации и очагов поражения. Корни структурны, синусы свободны. Незначительное смещение тени средостения влево.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании инструментальных данных по ЭХО.К.Г выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, что подтверждает наличие артериальной гипертензии с поражением органов мишеней.

По данным ЭХО.К.Г выявлены признаки гипертрофии левого желудочка (утолщение задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки), что отражает поражение органов мишеней при гипертонической болезни.

Выявлены признаки систолической дисфункции левого желудочка (снижение фракции выброса) и диастолической дисфункции левого желудочка, что подтверждает наличие ХСН.

На основании данных 6 минутного теста (менее 500м) подтверждается синдром коронарной недостаточности.

На основании дополнительных методов исследования подтверждается диагноз ИБС, ХСН IIф.к Наличие у больного гипертонической болезни поражения органа мишени подтверждает II стадию гипертонической болезни.

У больного выявлено поражение органов мишеней и выделен фактор риска (возраст, пол) и признаки ХСН (отеки, одышка, хрипы), что подтверждает высокую группу риска.

Данные дополнительных методов исследования подтверждают предварительный диагноз.

Клинический диагноз: ИБС стенокардия напряжения II ф.к гипертоническая болезнь II стадии 2 степени, высокая группа риска. ХСН IIБ II ф.к.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.                 «Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней» (Минск, 1986г)

2.                 А. А. Гребенев « Пропедевтика внутренних болезней » (Москва 2002г)

3.                 Г.Г. Ефремушкин «ЭКГ в норме и патологии » (Барнаул 2003)

4.                 «Практические навыки по патофизиологии» (Барнаул 1999г)

5.                 Лекционный материал по пропедевтике внутренних болезней.

6.                 «Синдромы в кардиологии» Г. Г. Ефремушкин, Г.Б. Кондакова, А.В. Кузнецова (Барнаул 2004г)

Страницы: 1, 2