Протягом останніх десятиріч за сіалографію знаходять широке застосування водні розчини трійодірованних органічних сполук: трійодтраст, візотраст, уротраст, верографін, урографін (70-76%) та ін Вони малотоксичні, досить рентгеноконтрастних, мають високу резорбціонной здатністю, в силу чого не затримуються в залозі навіть при значному порушенні її функції. Проте водорозчинні рентгеноконтрастні речовини дуже швидко виводяться із залози, що ускладнює отримання якісних сіалограмм з використанням звичайної методики сіалографію. При введенні водорозчинних рентгеноконтрастних речовин шприцом через малу в'язкості існує небезпека розвитку надлишкового, шкідливого для залози тиску, а в разі застосування металевих канюль водорозчинна рентгеноконтрастних маса витікає з протоки в порожнину рота (Александрова Е.А. та співавт., 1972).
Суть методу сіалографію полягає у введенні в залозу анатомічно обумовленої кількості рентгеноконтрастної речовини під контрольованим тиском з одночасним проведенням рентгенографії. Тиск, під яким рентгеноконтрастні речовина вводиться в залозу, має становити 180-200 мм рт. ст., так як відомо, що заліза здатна до активної секреції проти цього тиску і, отже, воно не шкідлива для її тканини. Апарат для сіалографію, розширювач і катетери представлені у підручнику А.А. Тимофєєва «Керівництво по щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології» (1997, 1998, 2001, 2004).
Для проведення сіалографію необхідно мати конічний розширювач гирла вивідної протоки або можна використовувати набір бужів для розширення слізних каналів і поліетиленові катетери різного діаметру. Можна використовувати набір катетерів, що виготовляються з поліетиленових трубочок із зовнішнім діаметром в межах 1-3 мм. Кінець поліетиленового катетера загострюють шляхом його витягування над полум'ям спиртового пальника. Довжина поліетиленового катетера 10 см. М'який катетер легко повторює вигини вивідної протоки слинної залози, що запобігає перфорацію його стінки, щільно прилягає до внутрішньої стінки протоки, чим досягається хороша герметизація. Для додання необхідної жорсткості катетера всередину їх поміщають дротяний мандри. Для проведення сіалографію хворого усаджують в зуболікарське крісло, відшукують гирлі головного вивідної протоки підлягає дослідженню слинної залози. У гирлі вивідної протоки на 2-3 хвилини вводять розширювач. Пальцями лівої руки відтягують щоку вперед. При цьому відбувається випрямлення наявного вигину щічній відділу вивідної протоки привушної слинної залози. Видаляють розширювач і обертальними рухами вводять катетер з дротовим мандреном в протоку. У міру введення катетера в протока мандри витягають таким чином, щоб його медіальний кінець знаходився на рівні гирла протоки, що чітко видно через прозорий поліетиленовий катетер. По довжині висунутої з катетера частини мандрила можна судити про глибину введення катетера в вивідний протік слинної залози. Виведення мандрила у міру просування катетера в протока надає катетеру м'якість та еластичність, що попереджає пошкодження протоки. Після введення катетера в протока на глибину 1,5-2 см мандри витягають, а катетер хворий утримує губами. При функціонуючої слинної залозі з катетера виділяється слина. У тих випадках, коли виділення слини через ураження залози відсутній, за допомогою шприца катетер заповнюють фізіологічним розчином. Це дає можливість запобігти потраплянню повітря в залозу і уникнути помилкової трактування сіалограмм. У вивідний протік піднижньощелепного залози поліетиленовий катетер вводять аналогічним чином.
У ряді випадків за описаною вище методикою ввести поліетиленовий катетер у вивідний протік слинної залози складно. Так, у хворих з вузьким гирлом вивідної протоки спочатку вводять в протока кінський волос та нейлонову (поліетиленову) нитку, які служать провідником для катетера. Потім на провідник надягають поліетиленовий катетер і, ковзаючи по ньому, вводять його в протоку. Після введення катетера по провіднику на глибину 2-3 мм останній видаляють і замінюють дротяним мандреном. У тих випадках, коли ввести в вивідний протік слинної залози катетер не представляється можливим через несприятливі анатомічних особливостей (множинні гирла вивідної протоки, його рубцеві звуження та ін), можна застосувати хірургічний спосіб. У даному випадку слід виділити головний вивідний протік слинної залози і розсікти його поздовжньо дистальніше перешкоди. Подібний напрямок розрізу запобігає розвитку рубцевих стриктур. Катетер вводять через розріз і фіксують лігатурою, проведеної навколо протоки. Після проведення маніпуляції лігатуру знімають.
Після введення катетера в вивідний протік слинної залози і підготовки апарату для сіалографію до роботи хворого усаджують для одержання рентгенівських знімків. Після відповідної укладання хворого пристрій для сіалографію підключають до катетеру, введеному раніше в вивідний протік слинної залози, і створюють тиск у межах 180-200 мм рт. ст. Через 15 секунд з моменту подачі рентгеноконтрастної речовини в залозу роблять перший рентгенівський знімок (фаза заповнення проток залози). На цьому знімку визначається заповнення тільки системи проток залози. Змінюють касету і другий рентгенівський знімок роблять через хвилину з моменту подачі рентгеноконтрастної речовини в залозу або через 45 секунд після першого знімку (фаза заповнення паренхіми залози). Після другого рентгенівського знімка визначається заповнення паренхіми залози, зрозуміло, якщо вона не була зруйнована тим чи іншим патологічним процесом. Касету змінюють знову і через дві хвилини після видалення катетера з протоки роблять третій рентгенівський знімок (фаза резорбції і спорожнення). Цей рентгенівський знімок дозволяє судити про функціональної здатності досліджуваної залози, бо в нормі в даний проміжок часу водорозчинне рентгеноконтрастних речовин резорбується і виводиться із залози.
Абсолютних протипоказань для проведення сіалографію водорозчинними рентгеноконтрастних речовин немає. Відносними протипоказаннями є підвищена чутливість до йоду і важке ураження печінки та нирок.
Сіалографіческая картина в цілому аналогічна одержуваної при застосуванні масляних рентгеноконтрастних речовин, однак вона має ряд особливостей. При розвитку великих порожнин в паренхімі залози масляні рентгеноконтрастні речовини утворюють кулясті скупчення внаслідок великого поверхневого натягу масляної основи препарату. Водорозчинні рентгеноконтрастні речовини розчиняються в слині, це дозволяє отримати більш точне уявлення про характер деструктивних процесів в паренхімі залози. Заповнення паренхіми дає можливість легше диференціювати патологічні процеси самої залози від розвиваються по сусідству з нею (лімфаденіти, пухлини, кісти та ін.)
Сіалографія запропонованою методикою дозволяє отримати достовірні відомості не тільки про анатомічної структурі великих слинних залоз, а й про їх функціональної здатності. Ретенція водорозчинного рентгеноконтрастної речовини в залозі понад двох хвилин свідчить про порушення її функції. На відміну від масляних рентгеноконтрастних речовин водорозчинні рентгеноконтрастні речовини виводяться із залози з порушенням функції протягом 15-20-ти хвилин. Використовуваний у пристрої м'який катетер практично виключає прорив стінки протоки, хоча слід зазначити, що попадання водорозчинних рентгеноконтрастних речовин в м'які тканини внаслідок їхньої швидкої резорбції також не становить небезпеки.
Таким чином, методика сіалографії водорозчинними рентгеноконтрастними речовинами дозволяє ввести в залозу необхідну кількість рентгеноконтрастної речовини при оптимальній температурі під контрольованим тиском без небезпеки його шкідливого впливу на залозу. Сіалографія дає можливість судити не лише про стан проток і паренхіми залози, а й про її функціональну здатность. Швидке виведення водорозчинних рентгеноконтрастних речовин із залози дозволяє застосовувати їх при патологічних процесах, що призводять до різкого порушення функції слиновиділення.
Нами обстежено 895 хворих із захворюваннями великих слинних залоз. Опис сіалограмми ми рекомендуємо проводити за схемою, запропонованою І.Ф. Ромачевой і співавт. (1987).
При дослідженні паренхіми залози встановлюють: як проявляється зображення (добре, нечітко рівномірно або нечітко і нерівномірно або не виявляється); наявність дефекту заповнення; наявність порожнин точкових (від 0,1 до 0,5 см) і діаметром більше 0,5 см; чіткість контурів порожнин (чіткі, нечіткі).
При дослідженні проток залози автори рекомендують визначати: звуження проток I-V порядку (рівномірний, нерівномірний); розширення проток I-V порядку рівномірний, нерівномірний); розширення головного вивідної протоки (рівномірне або нерівномірне); зміщення проток; уривчастість проток; чіткість контурів проток (чіткі, нечіткі).
Показники сіалограмм слинних залоз здорових людей наступні.
Привушна залоза - ширина головного вивідного протоку становить близько 1 мм, довжина - 5-7 см; недалеко від гирла він огинає жувальну м'яз (на сіалограмме він видний у вигляді гвинтоподібних спіралі), на решті протяжении протока прямий або злегка зігнутий; контури протоки рівні, гладкі. Внутрішньочасточкові протоки відходять магістральної або віялоподібно. У нормі протоки першого порядку розгалужуються на більш дрібні, утворюючи взаімосоедіняющееся сплетіння. Автор вказує, що немає необхідності розрізняти в картині нормальної залози угруповання подібних відгалужень і розділяти їх на класи, тому що для діагностики це не має значення. У людей похилого віку головний вивідний протік трохи ширше, ніж у дітей.
Піднижньощелепної залози - головний вивідний проток - більш широкий і становить до 2 мм. Він впадає в залозу після дугоподібного вигину у напрямку зверху вниз. Внутрішньчасточкові протоки відходять перпендикулярно, а іноді під тупим кутом. Протоки згодом розгалужуються на тонкі, безперервні, нерозширення і незміщеності междольковие протоки. Контури залоз овальні, їх поздовжня вісь проходить вертикально чи косо, в деяких випадках на кшталт нирки, в залежності від розташування залози навколо заднього краю m. mylohyoideus.
У нормі на першому рентгенівському знімку привушної і піднижньощелепного слинних залоз чітко простежується система проток, починаючи від вивідного і аж до найдрібніших внутрішньочасточкової проток. На другому рентгенівському знімку виявляється заповнення ацинусов у вигляді дифузної ніжною тіні. Нечіткість контурів проток четвертого порядку, а місцями їх зникнення пояснюються накладенням тіні ацинусов. На третьому рентгенівському знімку, при нормальній функції слинної залози, рентгеноконтрастних речовин не виявляється ні в протоках, ні в ацинусах залози.
Результати клінічних досліджень показують, що застосування водорозчинних рентгеноконтрастних речовин для сіалографію забезпечує високу якість сіалограмм, що дозволяють діагностувати найрізноманітніші захворювання слинних залоз і диференціювати їх з ураженням навколишніх тканин.
Характерним симптомом гострих лімфаденітів привушної і піднижньощелепного областей є відсутність заповнення паренхіми залози на ділянці запаленої лімфатичного вузла без відтискування проток, типового для доброякісної пухлини залози. Це пов'язано із залученням в патологічний процес тканини залози, навколишнього лімфатичний вузол, і розвитком періаденіта. Після ліквідації явищ гострого лімфаденіту, якщо процес не привів до розвитку лімфогенного паротиту або субмаксілліта, рентгенологічна картина залози нормалізується. При лімфогенним паротиті на сіалограмме, яка проводиться після зняття гострих запальних явищ, можна виявити одну або кілька порожнин неправильної форми (у вигляді кола, овалу, щілини, чорнильного плями), заповнену водорозчинним рентгеноконтрастних речовин. Порожнини сполучаються з внутріжелезістимі протоками привушної залози . Контакту сіалоаденіту відповідає характерна сіалограмма.
Для паренхіматозного сіалоаденіта характерна наявність кулястих скупчень рентгеноконтрастної речовини, рівномірно розподілених в паренхімі залози, а контури вивідної протоки і проток першого, другого порядку зазвичай не змінені. Тінь ацинусов не визначається. У тій чи іншій мірі завжди страждає функція залози, про що свідчить затримка рентгеноконтрастної речовини в залозі. На сіалограммах можна виявити зміни - велика кількість порожнин (розміром 2-3 мм), заповнених рентгеноконтрастних речовин, внутріжелезістие протоки не визначаються, протоки I порядку перериватися. У додаткової частці привушної залози спостерігаються такі ж зміни. Головний вивідний протік розширений, наскільки деформований, рідше - незмінний. Сіалографія у пізній стадії захворювання - порожнини в залозі досягають найбільших розмірів (від 2-3 до 5-6 мм), скупчення рентгеноконтрастной маси великих розмірів і неправильної або округлої форми. Вкрай рідко можна визначити рівні контрасту. А на третьому рентгенснімке, тобто у фазі резорбції і спорожнення, завжди є ретенція (затримка) рентгеноконтрастної речовини. Паренхіма залози не визначається.
Пантомосіалографія - методика рентгенологічного дослідження слинних залоз, після одночасного контрастування привушних, піднижньощелепних чи всіх чотирьох залоз з наступною панорамною томографією. Одночасне дослідження парних залоз дозволяє виявити скрито протікаючі процеси в парній залозі.
Стереорентгенографія
Забезпечує просторове об`ємне рентгенівське зображення протоків слинних залоз і їх розгалужень. Для отримання стереозображення проводять два рентгенівських знімки під різними кутами до рентгенівської трубки. Дві рентгенограми дивляться на стереоскопі.
Сіалотомографія
Метод пошарового рентгенологічного дослідження слинних залоз, після заповнення їх протоків кортрастною речовиною. Використовується для визначення розташовування інородних тіл, при новоутворенях залоз.
Сіалографія з прямим збільшенням зображення
Дозволяє отримати рентгензнімки в боковій чи прямій проекціях з 1 - 2 разовим збільшенням, за рахунок збільшення відстані між залозою і рентгенівською плівкою.
Електрорентгенографія
При контрастному дослідженні слинних залоз найбільш інформативна при діагностиці уражень паренхіми і при слинокам`яній хворобі, так як порожнини в залозі і кокременти більш чітко видно на електрорентгенограммі внаслідок крайового ефекту, який є в даній методиці, аніж при звичайній плівковій рентгенограмі.
Комп`ютерна томографія
Зображення будови на основі аксіальних проекцій, які перпендикулярні вісі тіла обстежуваного, з послідуючим кутовим переміщенням системи детекторів і рентгенівської трубки на 60 - 120 градусів. Цифрова інформація обробляється на ЕОМ по спеціальному алгоритму, після чого представляється у вигляді зрізу на екрані чорно-білого чи кольорового телевізору. Поєднання компютерної томографії з штучним контрастуванням має велике практичне значення в діагностиці новоутворень привушної залози.
Радіосіалографія
Метод заключається в записуванні кривих інтенсивності радіоактивного випромінювання одночасно над привушними залозами і серцем чи стегном після в/в введення розчину натрію пертехнетата і дозволяє дати кількісну характеристику їх функціонального стану.
Сканування слинних залоз
Метод отримання зображення залоз на папері після в/в введення радіонуклідного з`єднання за допомогою гаммотопографа (сканера), завдяки здатності слинних залоз концентрувати з крові і накопичувати радіонуклідні з`єднання.
Ехосіалографія
Метод заснований на різному ступені поглинання і відображенні ультразвуку тканинами слинної залози з різним акустичним опором. Термовізіографія (теплобачення) слинних залоз.
Дозволяє в дінамиці спостерігати зміни температури різних ділянок людського тіла, в тому числі і в ділянці слинних залоз. Метод заснований на різному ступені поглинання інфрачервоного випромінювання тканинами з різною морфологічною структурою.
Морфологічні методи дослідження
Діагностичну пункцію проводять голкою діаметром не більше 1 мм і шприцом об`ємом 20 мл. При дотриманні правил асептики голкою і сухим шприцом проводять пункцію слинних залоз. В канюлі голки міститься необхідний для цитологічного дослідження матеріал, який слід зворотним ходом поршня перенести на скло і зробити тонкий мазок. Пункційна біопсія.
Здійснюють за допомогою спеціального прибору - троакару Ю.А. Зорин, Б.Г. Пятницкий, Л.Р. Пеккор, який дозволяє отримувати матеріал для гістологічного дослідження.
Література
1. Харьков Л. В. - Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста. – Изд. "Книга плюс", 2005. – 472 с.
2. Персин Л.С. - Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.
3. Бернадский И.И. – Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии – Изд. 3-е- Витебск,1988
4. Електронна версія журналу «Дентал Юг» -- www.stom.ru
5. Клементов А.В. – Болезни слюнніх желез – Изд. «Медицина», М: 1975 - 101 с.
Страницы: 1, 2
