Корни не дифференцируются. Тень средостения не изменена. Синусы свободные.
Заключение: инфильтративный туберкулез обоих легких, фаза распада и обсеменения (по типу казеозной пневмонии).
ФБС 18.11.10
Объективно: отделяемого нет. Устья бронхов открыты, не деформированы. Видимая слизистая бронхов без воспалительных изменений.
Заключение: патологии в бронхах не обнаружено.
Спирография: заключение: значительное снижение ЖЕЛ. Значительное нарушение проходимости дыхательных путей.
ЭКГ от 22.11.10
Синусовый ритм с ЧСС 100 в мин. ЭОС отклонена влево. Признаки повышения нагрузки на правое предсердие. Признаки гипертрофии левого желудочка. Метаболические нарушения в миокарде.
Анализ крови на сифилис- 18.11.10- отр.
Анализ крови на наличие а/т к ВИЧ инф- отр., HbsAg-отр., ВГС-отр.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
Жалоб: на общую слабость, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37°С.
Объективного исследования:
- пальпируются подмышечные л/у, мягкой консистенции, безболезненные.
- грудная клетка при пальпации ребер, межреберных промежутков и межлопаточных областей определяется болезненность.
- голосовое дрожание усилено.
- при сравнительной перкуссии легких обнаруживается притупление звука на симметричных участках грудной клетки.
- в легких прослушивается ослабленное дыхание. Выслушиваются сухие влажные хрипы.
Лабораторная диагностика:
- ОАК: увеличение СОЭ, лимфопения, нейтрафильный лейкоцитоз.
- ОАМ: протеинурия.
- Анализ мокроты: ВК(+) обнаружено.
- Спирография: заключение: значительное снижение ЖЕЛ. Значительное нарушение проходимости дыхательных путей.
- Рентгенография органов грудной клетки: в проекциях S6 правого и левого легкого инфильтрация очаговой структуры с полостями на фоне гиповентиляции. На остальном протяжении обоих легких участки инфильтрации очаговой структуры, очаги диссеминации с нечеткими контурами, перибронхиальные уплотнения.
Выставлен следующий клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S6 обоих легких в фазе распада и обсеменения по типу казеозной пневмонии. ВК(+). I A группа диспансерного учета.
Осл: эмфизема. Пневмосклероз. ДН II ст
Соп: системная красная волчанка.
Дифференциальный диагноз
1) С раком легкого:
При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, наличие остаточных посттуберкулезных изменений. В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены. При распаде опухоли на томограммах можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз (культю) бронха. При перибронхиальном росте рака рентгенологическая картина его мало похожа на картину инфильтративного туберкулеза: выявляются утолщенные стенки бронхов и тяжистые тени в окружающей легочной ткани.
Большую помощь в постановке диагноза рака оказывают многократные исследования мокроты на опухолевые клетки. Велико значение бронхоскопии, которая позволяет увидеть стеноз или сдавление бронха извне, и в комплексе с катетер- и брашбиопсией подтвердить диагноз рака у большинства больных. При проведении противотуберкулезной терапии при инфильтративном туберкулезе отмечается положительная динамика, а при раке легкого чаще всего изменения нарастают.
2) С неспецифической пневмонией:
В анамнезе у больного пневмонией имеются указания на переохлаждение, хронические заболевания дыхательных путей. Начало заболевания в отличие от инфильтративного туберкулеза более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39-40 градусов, резким ознобом, головными болями, иногда адинамией, болью в груди, суставах. Обычно отмечаются ларингит, трахеобронхит, сухой кашель или с выделением слизистой мокроты. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе. Рентгенологически в верхних или нижних долях легких, на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется наличием интенсивного гомогенного затемнения нескольких сегментов или доли легкого с выраженной реакцией плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.
3) С эозинофильным легочным инфильтратом:
Заболевание протекает подостро, остро, а иногда не имеет клинических признаков и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Интоксикация умеренно выражена, больных беспокоит кашель, сухой или с выделением небольшого количества содержащей эозинофилы мокроты. В легких перкуторно можно определить незначительное укорочение легочного звука, аускультативно – немногочисленные сухие или мелкие влажные хрипы. В гемограмме – увеличение количества эозинофилов до 30-90%. Рентгенологически эозинофильный инфильтрат определяется в виде малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, различных форм и величины. Тень эозинофильного инфильтрата может располагаться в любых отделах легких. Окружающая его легочная ткань не изменена. Также для эозинофильного инфильтрата характерны положительная кожная проба с соответствующим аллергеном и быстрое в течение нескольких дней исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания даже без лечения.
4) С актиномикозом легкого:
Различают первичный и вторичный актиномикоз легкого. Для вторичного актиномикоза характерно распространение процесса в легкие лимфогенным и гематогенным путями. При первичном актиномикозе легких актиномицеты проникают в бронхи и легкие аэрогенным путем, при этом образуются множественные торакальные свищи с выделением гноя. Больных беспокоят упорные боли в груди. Рентгенологически на фоне выраженного усиления легочного рисунка определяются фокусы с нечеткими контурами, локализующиеся преимущественно в нижних прикорневых отделах легких. Диагноз устанавливают при обнаружении друз актиномицетов в мокроте. Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулеза, если не обнаружены друзы и МБТ в мокроте, являются отсутствие очагов бронхогенного обсеменения, прогрессирующее течение заболевания, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию.
5) С ателектазом:
Рентгенологически при ателектазе отмечается уменьшение в размере пораженного сегмента, доли или всего легкого, равномерное и интенсивное их затемнение. Остальные отделы легкого и противоположное легкое и средостение смещены в сторону ателектаза. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях тень ателектаза гомогенная, с четкими контурами, а на компьютерных томограммах можно увидеть просветы бронхов. Для окончательной постановки диагноза ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование, которое позволит установить причину закупорки бронха и провести лечение по восстановлению его проходимости.
6) С инфарктом легкого, осложненным пневмонией:
В анамнезе учитывают наличие тромбоза вен конечностей, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, сердечно-сосудистой недостаточности. Инфаркт легкого начинается остро, протекает с лихорадкой, кашлем и мокротой, болью в груди, одышкой, цианозом, кровохарканьем. Процесс может локализоваться в любом отделе легкого. Рентгенологически определяется участок уплотнения легочной ткани различных размеров и формы: округлой, треугольной, вытянутой. При этом в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза. На ЭКГ – признаки острого легочного сердца. При осложненном течении инфарктной пневмонии происходит некротизация пораженного участка, сопровождающаяся клиническими признаками нагноительного процесса.
7) С фиброзно-кавернозным туберкулезом легких:
Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких отличается многообразием, зависящим от давности заболевания и распространения поражения. Характерным является наличие одной или нескольких кольцевидных теней каверн, фиброзного сморщивания пораженных отделов легкого, очагов бронхогенного обсеменения. Каверны могут быть величиной от 2-4 см в диаметре до размера доли легкого. Форма каверны неправильная, бобовидная, а при объединении нескольких полостей - полициклическая. Каверны чаще имеют верхнедолевую локализацию. Фиброзно-измененные корни легких деформированы и смещены в сторону поражения. В противоположном легком в среднем и нижнем отделах обычно определяются метастатические очаги бронхогенного обсеменения, которые в случае прогрессирования образуют фокусы, полости распада. Характерно развитие плевропневмофиброза, осложнений.
Лечение
План лечения:
Противотуберкулезное лечение: назначение четырех противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин) до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада (2месяца), после прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада лечение двумя препаратами (изониазид и пиразинамид, или изониазид и рифампицин) провести еще 4 месяца. На заключительном этапе лечения, т.е. после прекращения бактериовыделения больной целесообразно назначить препараты 2-3 р/неделю.
Антиоксидантная терапия: α-токоферол, тиосульфат натрия. Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения от туберкулеза.
Витамины: С и В6. Для улучшения окислительных процессов, вит.С оказывает десенсибилизирующее действие, особенно при лечении противотуберкулезными препаратами.
Десенсибилизирующая терапия: супрастин. Для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией, и при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов.
Симптоматическая терапия: мукалтин.
Рецептура
Противотуберкулезная терапия:
Rp: Tab. Isoniosidi 0.3 N 100
D.S. по 1 таб 3 раза в день.
Rp: Tab.Pyrazidamidi 0.5 N 50
D.S. по 1 таб 2 раза в день, через день.
Rp: Tab.Rifampicini 0.3 N 100
D.S. по 1 таб 1 раз в день, через день.
Rp: Tab. Tavanili 0.5 N100
D.S. по 1 таб 1 раз в день.
Антиоксидантная терапия:
Rp: Tab. α-Tokoferoli 0.1 N20
Десенсибилизирующая терапия:
Rp: Tab. «Suprastin» 0.025 N 20
D.S. по 1 таб 2 раза в день после еды.
Витамины:
Rp: Sol. Thiamini bromidi 3%-1 ml
D.t.d. N 20 in amp
S. по 1 мл в/м через день.
Rp: Tab. Acidi ascorbinici 0.05 N 100
Дальнейшее лечение – стационарное до 6 мес., санаторно-курортное: курорты Аксаково в течении 2-3 месяцев, диспансерное лечение в течении 4 мес.
С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осеннее-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течении 2-3 лет.
Дневник
25.11.10
На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость. Сознание ясное. Самочувствие без ухудшений. Дыхание в легких ослабленное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 76 ударов в мин. АД 135/80 мм РТ ст При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный.
Мочеиспускание и стул не нарушены. Температура в норме.
26.11.10
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, одышку. ЧСС – 76 ударов в мин. АД 120/75 мм рт ст. ЧД 26 в мин. Дыхание в легких ослабленное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный.
Эпикриз
Больная n, возраст: 75 лет поступила 17.11.10 с жалобами на общую слабость, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37°С.
Ранее туберкулезом не болела. Контакт с больными туберкулезом отрицает. ФГ обследование ежегодно. Последний раз в мае 2010 года, без патологии. Выявлена по обращаемости с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела при R- обследовании обнаружены изменения в легких. Больная направлена в РПТД.
На момент осмотра состояние средней степени тяжести. Больная истощена. Сознание ясное. Положение активное. Вес 44 кг. Рост 156 см. Температура тела не повышена (36,50С). Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные. В легких прослушивается ослабленное дыхание. Выслушиваются сухие влажные хрипы. ЧД 23 в мин. живот мягкий, безболезненный.
Лабораторная данные:
Состояние больной в динамике улучшается. Лечение продолжает принимать.
Прогноз
Прогноз – благоприятный при продолжении лечения и хорошем ответе на проводимую терапию. После выписки и окончания лечения больная должна будет состоять в тубдиспансере по месту жительства (III группа).
Работа в очаге инфекции
Тип очага – I. Объем дезинфекции: обеззараживание объектов: плевальниц, посуды, белья, мокроты, предметов, уборка помещений. Ежедневная влажная уборка помещений с обязательным использованием дезинфицирующих средств при обработке мест общего пользования, а по показаниям – всей квартиры. Кратность заключительной дезинфекции – 1-2р/год.
Период посещения очага: врачом фтизиатром – не реже 1р/квартал; медсестрой – не реже 1р/мес.; специалистами ЦГСЭН – не реже 1раза в 6 мес.
Люди, проживающие вместе с больной в одной квартире подлежат наблюдению и обследованию фтизиатром по IV группе. Необходимо проведение флюорографии.
Список литературы
1. М.И. Перельман, В.А. Корякин «Фтизиатрия», Москва, «Медицина», 1996.
2. Методическое пособие. Этиопатогенетические методы лечения больных туберкулезом легких.
3. Курс лекций
4. Фтизиопульмонология. Н.А. Васильев.
5. К.Н. Давыдов « Современные аспекты фтизиатрии», Минск, 2000 г.
Страницы: 1, 2
