Проводимые в последнее десятилетие исследования иммунопатогенеза ИМ герпесвирусной этиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типов, ВГЧ 6-го типа) изменили устоявшееся мнение о том, что инфекционный мононуклеоз - доброкачественное, самокупирующееся заболевание с благоприятным прогнозом, обосновав высокую частоту его хронизации и возможность неблагоприятных исходов.
Основными патогенетическими различиями острой и хронической формы ИМ вне зависимости от этиологии являются изменения характера и силы клеточного иммунного ответа. Острый ИМ характеризуется напряженным иммунным ответом, нарастающим с тяжестью заболевания, о чем свидетельствует усиление лейкоцитоза, абсолютного лимфоцитоза, увеличение числа лимфоцитов всех субпопуляций, в том числе с маркерами активации CD25 и CD95, повышение сывороточных концентраций IgM, и IgE, ЦИК, содержания ИЛ-8, ИФН-у и рецепторного антагониста ИЛ-1, рост соотношения ИФН-у/ИЛ-4. Условием формирования рецидивирующего течения ВЭБ-инфекции является неадекватный цитокиновый ответ в острую фазу ИМ, характеризующийся слабой активацией синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8 и цитокина Th1 типа ИФН-у, при усиленной секреции противовоспалительного цитокина Th2 типа ИЛ-4. При хроническом ИМ выявлено снижение абсолютного количества субпопуляций ОD3+Т-лимфоцитов, ОD8+Т-лимфоцитов, СD4+Т-лимфоцитов и СD20+В-лимфоцитов по сравнению с возрастной нормой. В отличие от острого ИМ при хронической форме заболевания и его рецидивах не только регистрировали существенное уменьшение численности основных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, но и не наблюдали повышенного количества клеток с маркерами активации CD25 и CD95. Проведенные нами иммунологические исследования позволили обосновать необходимость включения в схемы терапии хронической формы ИМ иммунокорригирующих препаратов наряду с противовирусными.
Таким образом, ИМ относится к болезням иммунной системы, так как под действием ГВ запускается каскад последовательных иммунопатологических реакций. Даже в случаях латентного течения инфекционного процесса при персистенции в эпителии и клетках иммунной системы ГВ, особенно ВЭБ, могут реализовывать механизмы иммуносупрессии, аутосенсибилизации и атопии. Апоптоз инфицированных Т-лимфоцитов создает предпосылки для длительной персистенции ВЭБ в В-клетках, хронизации ИМ, лимфопролиферации, а в ряде случаев - малигнизации лимфоидной ткани из-за нарушения механизмов Т-клеточного иммунологического контроля. Течение и исход ИМ зависят от многих факторов: генетического типа иммунного реагирования, наличия сопутствующих инфекционных и соматических заболеваний, возраста, уровня нагрузок, характера питания и других, влияющих на состояние и адаптационные возможности иммунной системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Международная статистическая классификация болезней X пересмотра (МКБ X)
В 27 - инфекционный мононуклеоз;
В 27.0 - мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
В 27.1 - цитомегаловирусный мононуклеоз;
В 27.8 - другой инфекционный мононуклеоз;
В 27.9 - инфекционный мононуклеоз неуточненный.
II. Клиническая классификация ИМ По типу:
1. Типичный.
2. Атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).
По тяжести:
1. Легкая.
2. Среднетяжелая.
3. Тяжелая.
По характеру течения:
1. Гладкое.
2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний, с рецидивами.
По длительности течения:
1. Острое (до 3 месяцев).
2. Затяжное (3-6 месяцев).
3. Хроническое (более 6 месяцев).
Клиника типичного ИМ
В типичном случае ИМ характеризуется доброкачественным течением и наличием полного симптомокомплекса, характерного для этого заболевания: выраженного интоксикационного синдрома, лихорадки, лимфопролиферативного синдрома, проявляющегося тонзиллитом, аденоидитом, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, возможно, экзантемы, а также наличием в крови лимфомоноцитоза и атипичных мононуклеаров в количестве 10% и более.
Инкубационный период составляет от 4 до 7 недель, причем выявить точные сроки инфицирования в большинстве случаев не представляется возможным из-за высокой распространенности ГВ и возможности заражения не только от больных типичными манифестными, но также латентными и атипичными формами болезни.
Заболевание, как правило, начинается остро с появления симптомов интоксикации и подъема температуры тела до высоких цифр. Однако, несмотря на острое начало, весь клинический симптомокомплекс формируется в течение 5-7 дней.
Одним из ранних проявлений лимфопролиферативного синдрома является гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки, которая проявляется затруднением носового дыхания, аденоидитом, храпом во сне. Поражение ротоглотки в виде острого тонзиллита является постоянным симптомом ИМ и отражает проявление лимфопролиферативного синдрома. Характерны яркая гиперемия слизистой мягкого нёба, гиперплазия фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим, характеризуется длительным (до 7-14 дней) сохранением налетов, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Наличие гнойных, фибринозных, язвенно-некротических наложений на миндалинах, как правило, обусловлено вирусно-бактериальной микст-инфекцией. Гиперплазия миндалин достигает II-III степени у всех больных ИМ, при этом обструкция верхних дыхательных путей наблюдается редко и только при тяжелых формах заболевания. У 2/3 обследованных детей наряду с высевом того или иного микроба отмечают нарастание к ним титров антител, что свидетельствует о роли вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острого тонзиллита при ИМ. Изменения в ротоглотке происходят на фоне снижения местной иммунологической реактивности миндалин, что наряду со способностью ВЭБ блокировать иммуноглобулины с бактериями на поверхности миндалин приводит к последующей множественной адсорбции патогенных микроорганизмов на эпителиальных клетках и массивной бактериальной колонизации нёбных миндалин.
Лимфаденопатия, характерная для всех больных типичной формой ИМ, проявляется преимущественным увеличением передне-и заднешейных лимфоузлов. Часто регистрируют генерализованную лимфаденопатию с вовлечением в патологический процесс 5-6 групп лимфатических узлов. При тяжелой форме ИМ отмечают увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфоузлов. Узлы множественные, подвижные, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации плотные, часто в виде «пакетов», безболезненные или умеренно болезненные. Отека подкожной клетчатки вокруг лимфоузлов не наблюдается, но у 25% детей определяется пастозность. Выраженная шейная лимфаденопатия может сопровождаться лимфостазом, что проявляется одутловатостью лица, пастозностью век.
Спленомегалия у больных острым ИМ развивается в половине случаев со второй недели заболевания, сохраняется длительно.
Гепатомегалия встречается у большинства больных. Поражение печени может сопровождаться цитолитическим синдромом с развитием гиперферментемии, однако уровень ее редко превышает норму более чем в 10 раз. Нарушение билирубинового обмена, клинически проявляющееся желтухой, встречается крайне редко и характеризуется кратковременностью. Клинические и биохимические маркеры холестаза (увеличение билирубина за счет прямой фракции, увеличение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, уровня холестерина, р-липопротеидов, желчных кислот в периферической крови) выражены незначительно. Их чаще регистрируют у детей старшего возраста с предшествующим поражением желчевыводящих путей паразитарной (лямблиоз кишечника) или инфекционной (вирусные гепатиты) патологией.
Экзантему при ИМ регистрируют у 10-18% больных. Сыпь преимущественно пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов. Возможен кожный зуд. В 42-80% случаев развитие экзантемы связывают с предшествующим применением ампициллина или амоксициллина. У детей старшего возраста иногда описывают артралгии коленных суставов. В большинстве случаев все симптомы исчезают или подвергаются значительному обратному развитию к 3-4-й неделе болезни.
При оценке критериев тяжести учитывают выраженность и длительность общей интоксикации, степень увеличения лимфоузлов, степень поражения рото- и носоглотки, степень увеличения печени и селезенки, количество типичных и атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Тяжелая форма ИМ характеризуется риском развития угрожающих жизни состояний, обусловленных гемофагоцитарным синдромом, лимфогрануломатозом, неходжкинскими лимфомами, вплоть до летального исхода при синдроме Дункана и других злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях. Наиболее часто развивающимся неотложным состоянием при тяжелой форме ИМ является резко выраженный отек лимфоидной ткани кольца Вальдейера, который приводит к обструкции верхних дыхательных путей преимущественно за счет выраженного тонзиллофарингеального воспаления и требует своевременного назначения глюкокортикоидов. У четверти пациентов, больных тяжелой формой ИМ, регистрируют распространенные налеты, выходящие за пределы миндалин, что затрудняет проведение клинической дифференциальной диагностики с токсической дифтерией ротоглотки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди специфических осложнений ИМ выделяют
1) ранние, к которым относят разрыв селезенки, асфиксию (вследствие фаринготонзиллярного отека), миокардит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, синдром «Алиса в стране чудес», психоз и др.;
2) поздние: гемолитическая или апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гепатит; синдром мальабсорбции; дерматит; орхит; паротит, панкреатит и др.
Особенности ИМ в зависимости от этиологии и возраста ребенка
При анализе клинических особенностей ИМ, этиологически связанного с ЦМВ и ВГЧ-6, было показано, что у пациентов в 3 раза чаще отмечаются высыпания аллергического характера и явления тромбоваскулита; в 2 раза реже - проявления тонзиллита. У них реже выявляют увеличение лимфатических узлов и атипичные мононуклеары в периферической крови; не отмечают храпа и гнусавости голоса. Спленомегалия выражена в меньшей степени; реже регистрируют повышение АЛТ. С ВГЧ-6 связывают развитие тромбоцитопенической пурпуры, гемофагоцитарного синдрома, длительного увеличения лимфоузлов, внезапной экзантемы. В то же время у некоторых больных цитомегаловирусным мононуклеозом отмечают нетипичные симптомы: миалгию, обструктивный бронхит, панкреатит, болезненность и припухлость околоушных слюнных желез. При цитомегаловирусном мононуклеозе лихорадка может нарастать постепенно, первичным проявлением заболевания может быть одностороннее или двустороннее увеличение лимфатических узлов шейной группы.
У детей раннего возраста клиническая картина ИМ характеризуется рядом особенностей. У них чаще регистрируют кратковременную и умеренно выраженную (до 380С) лихорадку, раннее появление катарального тонзиллита или ангины, частое поражение носоглоточной миндалины (аденоидит), что приводит к нарушению носового дыхания, храпу во сне и отеку миндалин с явлениями фарингеального стеноза с обструкцией верхних дыхательных путей. Характерен длительный респираторный синдром, проявляющийся насморком и кашлем, что редко отмечается у детей старшего возраста. Высыпания на коже встречаются чаще. У половины детей экзантема связана с приемом антибиотиков. Увеличение периферических лимфатических узлов в виде «пакетов» встречается редко. Обратное развитие симптомов происходит быстрее, чем у детей старшего возраста. Особенностью течения ИМ у детей раннего возраста является отсутствие тяжелых форм. Таким образом, у детей раннего возраста вследствие особенностей клинической картины ИМ наиболее часто встречаются диагностические ошибки, что требует своевременной этиологической расшифровки диагноза для коррекции терапии.
АТИПИЧНАЯ ФОРМА
Атипичная форма ИМ характеризуются неполным синдромокомплексом и/или поражением нетипичных для ИМ органов, а также отсутствием атипичных мононуклеаров или незначительным их количеством (до 5%) при наличии лабораторных маркеров ИМ.
По нашим наблюдениям, атипичная форма ИМ чаще встречается у мальчиков младшего возраста (до 7 лет). Острые и рецидивирующие формы атипичного ИМ преимущественно характеризуются повышением температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр, полилимфаденопатией, признаками поражения верхних дыхательных путей (аденоидитом, реже - тонзиллитом); хронические - полилимфаденопатией и гепатоспленомегалией на фоне нормальной или субфебрильной температуры. При остром или рецидивирующем атипичном ИМ лейкоцитоз выявляется реже, чем при типичных формах, а хронические формы чаще протекают на фоне нормоцитоза или лейкопении. Лимфоцитоз характерен для всех форм ИМ, моноцитоз чаще встречается при рецидивирующих и хронических формах. Атипичные мононуклеары в диагностическом количестве при атипичных формах ИМ выявляются более чем в 2 раза реже, чем при типичных. При атипичных формах ИМ IgM к ВЭБ регистрируют только у 1/3 обследованных детей, в 60-80% случаев выявляют спектр антител класса IgG. Хронические и рецидивирующие формы ИМ преимущественно являются микст-инфекцией - ВЭБ + ЦМВ.
ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМА
При выявлении у детей длительно сохраняющихся (более 6 месяцев) интоксикационного (утомляемость, недомогание, сонливость, боли в мышцах, суставах), лимфопролиферативного (гипертрофия миндалин, аденоидов, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), инфекционного (повторные ринофарингиты, тонзиллиты, аденоидиты, синуиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии) синдромов, гематологических изменений (лимфоцитоз, моноцитоз, лейкопения) на фоне периодического или постоянного повышения температуры тела, а также при возможном поражении различных органов (печени, почек, сердечно-сосудистой системы и т.д.) проводится комплексное клинико-эпидемиологическое и лабораторное обследование пациентов для установления диагноза хронической формы ИМ. Диагноз хронического ИМ можно считать установленным у ребенка с длительно сохраняющимся полным или неполным синдромокомплексом ИМ при выявлении серологических, а также прямых маркеров ГВ (ДНК или антигены ГВ) в различных биологических средах.
Типичная форма хронического ИМ характеризуется рецидивами, по клиническим и лабораторным признакам не отличимым от острого ИМ. Атипичные формы преимущественно протекают под маской частых респираторных заболеваний, субфебрилитета неясной этиологии и других заболеваний с поражением нетипичных для ИМ органов. Клинические наблюдения позволили нам выделить несколько вариантов течения или «масок» хронического ИМ:
1. Рецидивирующее течение респираторного заболевания с преобладанием клиники хронического аденоидита с обструкцией носового дыхания.
2. Рецидивирующее течение респираторного заболевания без обструкции носового дыхания.
3. Длительный субфебрилитет или периодический фебрилитет, сопровождающийся астеническим синдромом /»синдромом хронической усталости».
4. Синдром Маршалла (PFAPA - periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and cervical adenitis) - периодическая лихорадка (1 раз в 1-1, 5 месяца), сопровождающаяся афтозным стоматитом, фарингитом (тонзиллитом) и шейным лимфаденитом.
5. Прочие редкие формы: преимущественно с гематологическими проявлениями - нейтропенией, анемией, тромбоцитопенией; с поражением ЖКТ - хроническим гастродуоденитом, гепатитом.
Частые заболевания дыхательных путей мы наблюдали у 79% детей, больных хроническим ИМ. У детей дошкольного возраста чаще регистрировали рецидивирующие отиты, стенозирующие ларинготрахеиты, что связано с анатомо-физиологическими возрастными особенностями дыхательной системы. В этой возрастной группе также в 3 раза чаще отмечали поражение нижних дыхательных путей - бронхиты и пневмонии. Рецидивирующие ангины у младших детей встречались в 2 раза чаще, чем у школьников, у которых поражение миндалин чаще проявлялось клиникой хронического тонзиллита.
У больных хроническим ИМ, как правило, отсутствует лейкоцитоз, причем у пятой части детей регистрируют лейкопению (число лейкоцитов менее 5-109/л). В большинстве случае (у 74% больных) сохраняется относительный лимфоцитоз, моноцитоз (более 10%). Только у четверти детей с хроническим ИМ непостоянно регистрируют атипичные мононуклеары, причем в достоверно меньшем, чем при остром, количестве (2, 3±0, 4% против 14, 2±2%, p<0, 001).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Синдромокомплекс, соответствующий картине острого ИМ, может развиваться как неспецифическая клинически манифестная реакция ретикулоэндотелиальной системы на инфекционный процесс (мононуклеозоподобный синдром), этиологически обусловленный вирусом иммунодефицита человека, аденовирусами, а также бактериальными (иерсиниозы) и паразитарными (токсоплазмоз) агентами.
Дифференциальную диагностику хронической формы ИМ проводят с заболеваниями, имеющими сходные с ИМ клиническими синдромами: хронический тонзиллит, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, псевдотуберкулез, вирусные гепатиты, лимфогранулематоз, Т- и В-клеточные лимфомы, лейкоз. В связи с многообразием клинических проявлений, вовлечением в процесс различных органов, в том числе нетипичных, процент диагностических ошибок в целом составляет около 70%. Наши наблюдения показали, что наиболее часто диагнозами направления становятся «ОРВИ, в том числе с аллергической или геморрагической сыпью» (45, 1%), «Дифтерия ротоглотки» (12, 7%), «лакунарная ангина» (5, 6%). С диагнозом «инфекционный мононуклеоз» госпитализировали лишь 31% больных.
Для оптимизации ранней диагностики и уменьшения количества диагностических ошибок, приводящих к позднему назначению этиопатогенетической терапии, необходимо своевременное лабораторное обследование пациента, включающее не только методы этиологической диагностики, но и клинико-биохимические показатели, позволяющие выявить характер и степень поражения внутренних органов, развитие специфических осложнений.
Целесообразно проводить следующие исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (АлТ, АсТ, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, С-реактивный белок, протеинограмма), посев из зева/носа на бактериальную флору с определением чувствительности к антибиотикам, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кровь на форму 50.
При наличии показаний может возникнуть необходимость в проведении дополнительных исследований: посев мочи, посев кала на УПФ, посев кала на дизентерийную группу, ИФА крови с антигенами возбудителей псевдотуберкулеза и иерсинеозов, ПЦР кала на ДНК иерсиний, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Больные также могут нуждаться в дополнительных консультациях специалистов, в особенности при подозрении на хроническую форму ИМ: гематолога, фтизиатра, аллерголога, ревматолога, пульмонолога, невролога.
Ирина БАБАЧЕНКО, руководитель отдела респираторных (капельных) инфекций, ведущий научный сотрудник, руководитель Центра герпесвирусных инфекций при НИИ детских инфекций ФМБА России, доктор медицинских наук.
С.-Петербург.
Список литературы
Медицинская газета № 72 (7002) 22 сентября 2010
Страницы: 1, 2
