Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости

Граница                  местонахождение                                                                                                                         

правая                    на 1,5 см кнаружи от правого края  грудины в 4 межреберье

верхняя                   на 3 ребре у левого края грудины

левая                       на 1 см кнутри от левой среднеключичной  линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая               левого края грудины в 4 межреберье

верхняя             у левого края грудины на 4 ребре

левая                 на 2  см кнутри от  среднеключичной линии в 5  межреберье                          

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение  тонов  сохранено.  При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.  Пульс пальпируется на  крупных  артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20  в минуту.

Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится  над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей  определяется ясный легочный звук.

   Топографическая перкуссия легких:

  линия                                    справа                               слева

l.parasternalis                                     5 ребро                                    -

l.medioclavicularis                              6 ребро                                    -

l.axillaris anterior                               7 ребро                                     7 

l.axillaris media                                  8 ребро                                     9 ребро                  

l.axillaris posterior                             9 ребро                                     9 ребро                  

l. scapularis                                          10 межреберье                        10 межреберье                         

l.paravertebralis        на уровне остистого отростка     11 грудного по     звонка

Высота стояния верхушек легких:

                                  слева            справа

спереди                    5 см                  5 см                                     

сзади                    на уровне остистого отростка 7   шейного позвонка

Подвижность легочных краев

     справа                        8  см

     слева                           8  см

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые,  не кровоточат, без воспалительных явлений.  Кариозных зубов нет. Миндалины  за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.

 ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову  20 х 15 х 12 см.   Нижний край печени из под реберной дуги выступает на  12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна.

Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные  границы селезенки: верхняя  в 8  и нижняя в 11  межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система.

Почки  и  область проекции мочеточников не пальпируются,  покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные:  увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.

Страницы: 1, 2, 3, 4