СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст.
Хроническая сердечная недостаточность IIст.
На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.
На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 1992г.; на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.
На основании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во рту, частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5 в течении многих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного исследования: специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз СД, тип II.
На основании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. На основании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве и времени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.
На основании объективных данных: Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Можно поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.
Дифференциальный диагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаются страхом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, боли продолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности. Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и объективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда и приступы стенокардии.
Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение бета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами, консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).
Методы диагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией). При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность. При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.
Нагрузочные пробы
а. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой метод для массовых обследований. Показания:
1) диагностика стенокардии напряжения;
2) оценка риска осложнений;
3) оценка эффективности лечения.
Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критерии резко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.
1) Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболического эквивалента (метаболический эквивалент — это потребление кислорода в условиях основного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).
2) Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.
3) Депрессия сегмента ST > 2 мм.
4) Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.
5) Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.
6) Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.
7) Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.
8) Возникновение желудочковой тахикардии.
ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. электрокардиография
5. эхокардиография
6. рентгенография грудной клетки
7. гликемический профиль
1. лабораторные исследования:
Клинический анализ крови от 20.12.04
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
количество лейкоцитов 8,9 х 10 в 9 степени на литр
нейтрофилы
палочкоядерные 6
сегментоядерные 77
лимфоциты 14
моноциты 3
СОЭ 4 мм\ч
Анализ мочи 23.12.04.
Цвет с\ж мутный
реакция кислая
удельный вес 1014
белок 0.066 г\л
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты свежие 1-5 в поле зрения
эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 22.12.04.
КФК 14,3
АСАТ 31,9
АЛАТ 25,6
мочевина 6.5
общий белок 58,0
глюкоза 11,8
креатинин 0,07
холестерин общий 9,25
ЛПВП 2,510
Триглицериды 1,35
билирубин 14.8
кальций 2,09
креатинин 96,2
Гликемический профиль от 22,12,04
8.00 – 10,9 ммоль/л
13.00 – 9,5 ммоль/л
2. Инструментальные исследования.
Температура тела больного:
18.12.04 – 36,4ºС
19.12.04 – 36,4ºС
20.12.04 – 36,7ºС
21.12.04 – 36,2ºС
22.12.04 – 36,5ºС
23.12.04 – 36,3ºС
24.12.04 – 36,4ºС
25.12.04 – 36,4ºС
26.12.04 – 36,6ºС
27.12.04 – 36,6ºС
Рост – 165 см, вес 79,5 кг. АД – 140/90 мм. рт. ст.
Эхокардиография от 27.12.04.
Левый желудочек:
КСР 3,4 см
КДР 4,5 см
КСО 47мл
КДО 94 мл
УО 47 мл
ФВ 50%
ФУ 25%
МЖПд 11 мм
Задняя стенкард. 11 мм
Левое предсердие: 4,5 см
Правый желудочек 3,5 см. Давление в ПЖ 30 мм. рт. ст.
Правое предсердие в норме.
Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, открытие створок 3,0 см, V пик 0,33 м/с, степень регургитации I, Е/А 0,41, ВИР 0,10
Аортальный клапан: трехстворчатый, открытие створок 2,1 см, степень регургитации – нет
Трикуспидальный клапан: степень регургитации I.
Клапан легочной артерии: степень регургитации – I.
Легочная артерия:
диаметр 2,2 см
аорта 3,6 см
Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральная регургитация I ст. Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, передней стенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессов реполяризации в левом желудочке.
Электрокардиография от 24.12.04.
Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.
По сравнению с 20.12.04 без динамики.
Рентгенография грудной клетки от 18.12.04.
На обзорной рентгенограмме легких легочная ткань прозрачна. Корни расширены. Диафрагма и синусы в норме. Сердце расширено в поперечнике. Аорта кальцинирована.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).
Сопутствующие заболевания: СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.
Осложнение основного заболевания: ХСН IIст.
На основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина. Можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.
На основании данных инструментальных исследований:
ЭКГ от 24.12.04. заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.
Эхокардиография от 27.12.04. Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральная регургитация I ст. Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, передней стенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессов реполяризации в левом желудочке.
Рентгенография грудной клетки от 18.12.04. Сердце расширено в поперечнике. Аорта кальцинирована.
На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда в 1992г.; на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево; на основании данных ЭКГ: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов. Акинезия межжелудочковой перегородки, передней стенки в среднем отделе и верхушечном сегменте, можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.
Эхокардиография: увеличение ФВ 50%. Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральная регургитация I ст. Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, передней стенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессов реполяризации в левом желудочке.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
