Большая Энциклопедия Рефератов - Гострий апендицит - скачать рефераты, бесплатно рефераты

6. Патогенез гострого апендициту.

Наявний запальний процес у червоподібному паростку може розвиватись наступними напрямками:

1. Запальний процес (з чи, частіше, без лікування) не переходить у деструктивну (незворотню) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний аппендицит.

2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної

(незворотньої) стадії. І, якщо не виконується апендектомія, з появою ускладнень:

1. Апендикулярного інфільтрату різних локалізацій, який (з чи без лікування) може регресувати з трансформацією у кишклву норицю и вторинний хронічний аппендицит чи прогресуватиз трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.

2. Останній трансформується у вторинний хронічний аппендицит або перфорує у вільну черевну порожнину з трансформацією в розлитий гнійний перитоніт чи перфорує у порожнину кишківника – самовилікування (або теж вторинний хронічний апендицит).

3. Перфорації паростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту

(чи відмежованого абсцесу).

4. Пілефлебіту (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі), який, прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.

7. Класифікація гострого апендициту.

7.1. Клінічна класифікація (В.І.Колесов, 1959):

І. Гострий, простий (поверховий) апендицит: а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами; б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання;

ІІ. Деструктивний аппендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний) а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості і ознаками місцевого перитоніту; б) з важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перитоніту.

ІІІ. Ускладнений апендицит: а) з апендикулярним інфільтратом; б) з апендикулярним гнояком (абсцесом); в) з розлитим перитонітом; г) з іншими ускладненнями (пілефлебіт, сепсис) – є базовою, - у послідуючому багато разів дискутувалась і зараз в клінічній практиці набула коротшої, загальновживаної форми:

І. Гострий простий апендицит.

ІІ. Гострий деструктивний апендицит:

1. З місцевим невідмежованим перитонітом.

2. Ускладнений а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації; б) апендикулярним абсцесом різної локалізації; в) розлитим гнійним перитонітом; г) пілефлебітом; д) абсцесами печінки; е) сепсисом.

Патологоанатомічні зміни, які спостерігаються при гострому апендициті у червоподібному паростку можна класифікувати наступним чином
(А.І.Абрикосов, 1957):

І. Катаральний – поверхневий апендицит, первинний афект.

ІІ. Флегмонозний апендицит:

Граф-логічна структура патогенезу гострого апендициту

1. Простий флегмонозний апендицит.

2. Флегмонозно-виразковий аппендицит.

3. Апостематозний апендицит: а) без перфорацій б) з перфорацією

ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний): а) без перфорації б) з перфорацією

При катаральному апендициті (простому) Мал.8. Катарально змінений червоподібний паросток. паросток гіперемійований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м'який або помірно напружений, у просвіті часто знаходять калові камінці. На розрізі у порожнині паростка знаходять слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо.
Шари стінки його чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла, гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м'язовий шари не змінені або дещо набряклі. Мал.9. Мікроскопічна картина при гострому катаральному апендициті. Гістологічні зміни або відсутні або мінімальні: венозний чи артеріальний стаз, повнокрів'я, набряк слизової чи підслизової, склероз і ліпоматоз підслизової і м'язевої оболонок.

При флегмонозному деструктивному апендициті Мал.10. Флегмонозно змінений чкрвоподібний паросток. червоподібний паросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. На потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа паростка у більшості випадків набрякла, потовщена, гіперемійована, розрихлена, рідко брижа буває не змінена. У просвіті паростка гнійна, часом геморагічна з каловим запахом рідина. Стінка паростка потовщена, шари погано або не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливе чергування змінених і незмінених ділянок, процес може переходити на стінку сліпої кишки.
Гістологічно Мал.11. Мікроскопічна картина при гострому флегмонозному апендициті. визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх шарів стінок, з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт, периапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.

Морфологічно гангренозний (деструктивний) Мал.12. Гангренозно змінений червоподібний паросток. апендицит поділяють на первинний (1-6%), коли процес починається з тромбування судин брижі, і вторинний (94-99%), коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка паростка дрябла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті паростка брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.

Мал.13. Мікроскопічна картина при гострому гангренозному апендициті.

Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена цілість стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний отвір може бути майже невидимий (мікроперфорація), але буває і великих розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при деструктивних формах.

8. Опис клінічної картини гострого апендициту.

8.1. Суб'єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історія захворювання, історія життя, опитування по органах і системах).

8.1.1. Біль у животі - найбільш часта і характерна ознака. Початок - гострий, інколи (при раптовій закупорці паростка) раптовий. Локалізація - права здухвинна ділянка у багатьох випадках - епігастральна ділянка на початку, у послідуючому біль переміщується у праву здухвинну ділянку (чи іншу, в залежності від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного паростка) - епігастральниа фаза - симптом Волковича-Кохера. Ірадіація - з правої здухвинної ділянки інколи у ділянку пупка, рідше в епігастральму, частіше відсутня. Характер - біль постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий по інтенсивності. Суб'єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції паростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бути неадекватною ступеню деструкції паростка.

8.1.2. Диспептичний синдром: нудота - часта, але не постійна, помірно виражена, передує і супроводжує біль, блювота - теж не постійна, помірна, одно-дво разова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка стільця; іноди при тазовому положенні паростка можливий, навпаки, одно-дво разовий рідкий стілець, а при ретроцекальному, ретроперитоніальному положенні - дизуричні ознаки; відчуття сухості у роті.

8.1.3. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення температури тіла, загальна слабість, недомагання помірно виражені.

8.2. Об'єктивні ознаки (виявлені при об'єктивному фізикаль-ному обстеженні).

8.2.1. Загальні: при ході - обмеження рухів у правому кульшовому суглобі - хворий "тягне" праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну ділянку, у ліжку частіше лежить на правому боці з дещо зігнутою у куьшовому суглобі правою ногою.

- Язик - частіше різного ступеня сухий і обкладений;

- Температура тіла - помірно підвищена (до 380С), постійна;

- Ректальна температура - підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера).

- Пульс - адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.

8.2.2. Місцеві:

- обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота;

- гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці;

- напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю;

- виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки;

- ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота;

- позитивні апендикулярні симптоми:

Ровзінга - поява або посилення наявного болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмовидній кишці у лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до сліпої кишки і запаленого червоподібного паростка; Мал.14. Симптом
Ровзінга.

- Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги;
Мал.15. Симптом Образцова.

Сітковського - виникнення або побилення болю у правій здухвинній ділянці при переміні положення хворого з лежачого на спині у лежаче на лівому боці; Мал.16. Симптом Сітковського.

Страницы: 1, 2, 3, 4