Цель: снижение АД = систолического < 140 мм рт. ст., диастолического < 90 мм рт. ст.
1. Образовательная работа с больным по изменению образа жизни с устранением причинных факторов.
1) Контроль за массой тела. Потеря лишних 5 кг способствует снижению САД на 5 - 4 мм рт. ст., а ДАД на 2.- 4 мм рт. ст.
2) Увеличение физической активности: регулярные физические тренировки способствуют снижению САД и ДАД на 5 - 10 мм рт. ст. Однако речь идет не о статических нагрузках высокой интенсивности и интенсивных дианмических нагрузках. Показаны небольшие динамические нагрузки, но достаточно длительные (быстрая ходьба в течение 30 - 60 минут или ходьба на лыжах по ровной местности в среднем темпе). Физические нагрузки улучшают и психоэмоциональное состояние. Рекомендуются занятия 3-4 раза в неделю.
3) Уменьшение потребления поваренной соли. Как известно, физиологическая норма её суточного потребления - 3,5 г/сут., мало ее в продуктах растительного происхождения (фрукты, овощи, крупы), молоке, твороге, рыбе, мясе. В готовых гастрономических продуктах ее значительно больше.
4) Уменьшение употребления алкоголя (менее 30 мл/сут.).
5) Увеличение содержания в пище калия (употребление фруктов и овощей), употребление продуктов, богатых магнием, кальцием (рыба и другие морепродукты).
6) «Благоразумная» диета: снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо соблюдать баланс между энергозатратами организма и потреблением энергии. Желательно принимать пищу не реже 3 - 4 раз в день, причем последний - не позже чем за 2— 3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов.
7) Отказ от курения. Известно, что курение является одним из факторов риска развития ИБС. У больных ГБ курение повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. У курящих снижена чувствительность к некоторым антигипертензивным препаратам (в частности к адреноблокаторам).
8) Снижение уровня психосоциального стресса. Подобная рекомендация сложна для выполнения, многое зависит от мировосприятия больного, его взаимоотношений с родственниками, коллегами, индивидуального восприятия событий. В некоторых случаях незаменима помощь психотерапевта.
2. Нелекарственные методы.
1) Аутотренинг с мышечной релаксацией.
2) Акупунктура, электросон, биоакустические воздействия (музыка), сауна, туризм.
3. Лекарственные препараты первого ряда - при длительном приеме должны отвечать следующим требованиям: 1) не задерживать жидкость в организме; 2) не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен; 3) не угнетать ЦНС; 4) не провоцировать рикошетную гипертонию.
Основные группы гипотензивных средств:
1. Бета - адреноблокаторы - антигипертензивное действие связано с конкурентной блокадой бета-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением синтеза ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих ПГ, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Пропранолол, Окспренолол, Атенолол, Метопролол.
2. Диуретики: тиазиды и тиазидоподобные диуретики (наиболее часто применяют для лечения артериальной гипертонии) - подавляют реабсорбцию 5 - 10% ионов натрия(гипотиазид, индапамид); петлевые диуретики отличаются быстрым и сильным действием при парентеральном введении - подавляют реабсорбцию 15 - 25% ионов натрия (фуросемид, буметан и др.; Калийсберегающие диуретики - слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия (амилорид, триамтерен).
3. Ингибиторы АПФ - блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин И, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих ПГ. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия). Каптоприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл.
4. Антагонисты кальция - ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно - желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно артериол). Амлодипин, Нифедипин, Никардипин, Верапамил, Дилтиазем.
5. Альфа - адреноблокаторы - предотвращают действие катехоламинов на альфаадренорецепторы, что приводит к вазодилатации и снижению АД. Празозин, Доксазозин.
6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Лозартан, Ирбесартан.
7. Препараты центрального действия - вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных алфа2-адренорецепторов (клофелин, гуанфа-цин, моксонидин) и 1х - имидазолиновых рецепторов (моксонидин), что в итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса.
Все препараты противопоказаны при выраженной брадикардии, блокадах сердца (угнетение симпатической нервной системы приводит к преобладанию парасимпатической), нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, тяжелых поражениях печени и почек, беременности и кормлении грудью, депрессивных состояниях. Побочные действия - депрессия, сонливость, снижение внимания, усталость, головокружение, снижение либидо, сухость во рту, брадикардия.
Условие: начало лечения целесообразно проводить одним препаратом в минимальной терапевтической дозе. При недостаточной эффективности лечения или ее отсутствии необходимо увеличить дозировку препарата, назначить комбинацию препаратов или изменить гипотензивную терапию.
Показания к комбинированной терапии: неэффективность монотерапии, необходимость дополнительной защиты органов-мишеней.
Рациональные комбинации антигипертензивных средств:
- диуретик + бета-адреноблокатор;
- диуретик + ингибитор АПФ;
- диуретик 4- блокатор рецепторов ангиотензина II;
- ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов;
- бета-адреноблокатор + альфа-адреноблокатор;
Пример рецепта:
Rр: ТаЬ. Hydrochlorthiszidi 0,025 № 20
D.S: Принимать по одной таблетке внутрь 1 раз в день.
Гидрохлортиазид (гипотиазид) действует главным образом на кортикальный сегмент петли нефрона и вызывает усиленное выведение ионов натрия и калия. Антиги-пертензивный эффект частично связан с выведением солей и воды из организма и уменьшением объема циркулирующей плазмы. Кроме того, гипотиазид оказывает непосредственное спазмолитическое действие на стенки сосудов - изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности, извлечение из них ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов.
При гипертонической болезни назначают по 0,025-0,05 г (1 - 2 таблетки) в день обычно вместе с гипотензивными препаратами.
Побочные действия: при длительном применении может развиться умеренная гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз. Лечение гипотиазидом рекомендуется проводить на фоне диеты богатой калием, у больных с аритмиями текомендуется комбинировать препараты данной группы с ингибиторами АПФ, т.к. предотвращается гиперальдостеронизм, и как следствие потери калия.
Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры.
Кроме этого препарата данному больному показаны:
Эналаприл (Энап, Берлиприл) - ингибитор АПФ, длительно действующий препарат. Начальная доза - 5 мг внутрь 1 раз в сутки, поддерживающая доза - 10 мг в сутки. Максимальный гипотензивный эффект отмечается через 4-6 часов после приема, длительность действия - около суток. Для стойкого снижения АД и профилактики гипокалиемии
Небивфлол (Небилет) - кардиоселективный бетаадреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности. Назначается по 2,5 - 5,0 мг 1 раз в сутки (утром).
Верапамил - 0,04 - 0,08 г (40 - 80 мг) 3 - 4 раза в день. Антагонист Ca , снижает сердечный выброс, расширяет коронарные сосуды, снижает потребность миокарда в кислороде.
Кавинтон - 25 мг 2 раза в сутки - утром и вечером. расширяет сосуды мозга, усиливает кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом, а также способствует утилизации глюкозы. Ингибируя фосфодиэстеразу, препарат приводит к накопленню в тканях цАМФ; уменьшает агрегацию тромбоцитов. Расширяет сосуды за счет прямого миотропного действия.
03.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы: умеренная пульсирующая головная боль правой теменной области, шум в ушах. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -70 в минуту/ ритм правильный. Пульс - 68 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Край печени на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10 - 9 - 9 см. Стул, диурез без особенностей.
Гипотиазид 12,5 мг утром
Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки
Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки
07.02 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы прежние. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 18 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -72 в минуту, ритм правильный. Пульс - 72 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей
9.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы: Незначительная головная боль, шум в ушах. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов крепитации нет. ЧДД - 15 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -74 в минуту, ритм правильный. Пульс - 74 в минуту ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет АД 150/90 мм рт. ст.
Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей.
11.02 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет. ЧСС - 68 в минуту, ритм правильный. Пульс - 68 в минуту/ ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
