По данным ВОЗ, герпесвирусная инфекция занимает второе место после гриппа и ОРВИ в структуре смертности от вирусных инфекций. Инфекции, связанные с вирусом простого герпеса, являются одними из самых распространенных в мире. В странах Европы этой инфекцией болеют около трети населения, в США среди новорожденных регистрируется 1 случай на 2500-3000 детей.
Спектр клинических проявлений герпесвирусных инфекций очень разнообразен. Одной из тяжелых форм этой инфекции является герпетический энцефалит (ГЭ). Вирус простого герпеса обладает нейротропными свойствами и поражает непосредственно нервную ткань, в головном мозге - все клетки от нейронов, глии до эндотелия сосудов. Патологические изменения проявляются некрозом клеток, что может приводить к смерти больного либо к развитию тяжелых последствий со стороны центральной нервной системы. Синонимом термина «герпетический энцефалит» является термин «некротический энцефалит».
Герпетический энцефалит (ГЭ)- острое инфекционное заболевание головного мозга, обусловленное вирусами простого герпеса, отличается развитием некрозов в мозговой ткани и характеризуется выраженными общемозговыми и локальными симптомами поражения ЦНС. ГЭ может протекать на фоне генерализованной герпетической инфекции, либо при изолированном поражении головного мозга. Вирус простого герпеса -1 и ВПГ -2 могут вызвать тяжелое поражение головного мозга при внутриутробном инфицировании (передача), но в большинстве случаев инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек восходящим путем (период - 4-6 часов) или во время родов при прохождении через инфицированную шейку матки или влагалище. Входными воротами при этом являются кожа, глаза, слизистая рта, дыхательные пути. В постнатальный период заражение ребенка происходит при контакте с окружающими, имеющими обострение кожного герпеса. Инфицирование доношенных детей и детей старше 2 лет приводит чаще к персистенции вируса герпеса в сенсорных ганглиях и развитие энцефалита связано с активацией латентного вируса и продвижением его в мозг периневральным путем.
Развитие ГЭ возможно при первичном заражении ВПГ (30% случаев) либо в связи с реактивацией латентной герпетической инфекции (70%). Проникновение ВПГ в мозг происходит гематогенным путем, особенно при ГГИ, хотя считается, что в основном вирус попадает в ЦНС ретроаксонально из ганглиев тройничного, обонятельного, языкоглоточного и блуждающего нервов, реже - зрительного или глазодвигательных черепных нервов. Если началу ГЭ предшествовали стоматит или гингивит, то вирус проникает в мозг по тройничному нерву, обусловливая преимущественное поражение лобных и височных долей мозга. Если был эзофагит , то вирус распространяется по
языкоглоточному и или блуждающему нервам, поражая стволовые отделы мозга. При первичной локализации герпетической инфекции в глазных яблоках (кератит, хориоретинит) вирус распространяется по зрительному или глазодвигательным нервам, вызывая поражение затылочных, либо лобных долей мозга. Вертикальный путь передачи осуществляется трансплацентарно (20%) или интра - и постнатально (80%). Инкубационный период ГЭ составляет 2-26 дней, чаще всего - 9 -4 дней.
ГЭ у новорожденных возникает на 1 - 4 неделе жизни, а при ГГИ чаще в первые 7 - 1 0 дней после рождения. Клинические проявления герпетической инфекции с поражением ЦНС у новорожденных зависят от сроков инфицирования в перинатальном периоде ( интранатальный, ранний неонатальный ) и характера развития инфекции : локализованная ( мозга ) и генерализованная (висцеральных органов и кожи). Антенатальное инфицирование на ранних сроках беременности как правило заканчивается гибелью плода или рождением ребенка с пороками, несовместимыми с жизнью. Заражение на поздних сроках приводит к развитию внутриутробной ГГИ с поражением различных органов и систем и формированием пороков их развития, либо к изолированному энцефалиту. Обычно такие дети рождаются недоношенными с явлениями гипоксии. В клинической картине при рождении доминируют симптомы угнетения ЦНС в виде общей вялости ребенка, вялого сосания, снижения спонтанной двигательной активности, мышечной гипотонии, гипорефлексии. Если острый процесс заканчивается внутриутробно, отличительной особенностью является отсутствие общеинфекционного синдрома при рождении и нормальные клинические и биохимические показатели ликвора и крови. Органическое поражение мозга , выявляемое прижизненно с помощью НСГ , компьютерной и магнитно - томографии или при патоморфологическом исследовании, характеризуется пороками развития, преимущественно срединных структур мозга; гипо - и аплазия мозолистого тела, отдельных долей мозга, червя мозжечка, сохранение эмбриональных полостей прозрачной перегородки, наличием микроцефалии, микро - и макрогирии, невыраженностью борозд второго порядка. Наблюдение за детьми в катамнезе в течение 1 0-24 месяцев показывает грубую задержку психического и моторного развития, проявляющуюся развитием синдромов панагнозии, тетрапареза, нуклеарной дисплазии, а также присоединением миатонического, гиперкинетического, нейротрофического синдромов, полиморфной медикаментозно–резистентной эпилепсии.
При интранатальном инфицировании заражение ВПГ происходит непосредственно перед родами при длительном безводном периоде (восходящим путем после разрыва околоплодных оболочек), а также во время родов ( прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери).
Выявлены 3 варианта развития ГЭ.
Первый вариант чаще встречается у недоношенных детей и характеризуется острым началом заболевания. Тяжесть состояния с рождения обусловлена дыхательной недостаточностью, требующей перевода ребенка на ИВЛ, и угнетением сознания до комы, нередко в сочетании с генерализованными тоническими и клоническими судорогами. Отмечается псевдобульбарный или смешанный бульбарно –псевдобульбарный парез, что обусловливает невозможность самостоятельного глотания при сохранности сосательного рефлекса и рефлексов орального автоматизма. Характерным является симптом ликворной гипотензии, определяющий отсутствие клинических проявлений гидроцефального синдрома даже при значительной вентрикулодилатации. Примерно в половине случаев инфекция принимает характер ГГИ с поражением внутренних органов ( печени, почек ), но без кожных высыпаний и общеинфекционного синдрома. В ЦСЖ отмечается повышение белка до 1 -2 г / и нарушение нормального соотношения клеточных элементов с появлением несвойственных ликвору клеток - макрофагов, гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. В периоде ранней реконвалесценции длительно сохраняются псевдобульбарные нарушения, мышечная гипотония, гипорефлексия физиологических рефлексов новорожденных , а в дальнейшем выявляется грубое нарушение психомоторного развития, зрительного и слухового сосредоточения, геми - и тетрапарезы, стойкий полиморфный судорожный синдром в виде генерализованных тонико - или миоклонических припадков, сложных абсансов. Нейросонографические признаки диффузного энцефалита.
При другом варианте развития ГЭ, чаще встречаемом среди доношенных новорожденных, заболевание начинается подостро, с постепенным, в течение 1 –3 суток, ухудшением состояния, нарастанием вялости, мышечной гипотонии, появлением тремора, неглубокого, но длительного нарушения сознания до сопора, с дальнейшим присоединением очаговой неврологической симптоматики – фокальных судорожных припадков, глазодвигательных нарушений. У части детей определяются псевдобульбарные нарушения, менингеальные симптомы преимущественно в виде гиперестезии. В ликворе выявляется белково – клеточная диссоциация, а вирусологические исследования показывают низкий уровень АГ при нарастании специфических AT в цереброспинальной жидкости.
В исходе данной формы ГЭ на фоне длительно сохраняющейся мышечной гипотонии отмечается быстрое оживление сухожильных рефлексов, появление патологических пирамидных кистевых и стопных знаков. В дальнейшем формируется очаговая неврологическая симптоматика в виде гемипарезов, фокальных эпилептических припадков, лобно-мозжечковой атаксии, умеренная задержка психомоторного развития.
Методами нейровизуализации выявляется картина очагового поражения головного мозга. На КТ при этом визуализируются ограниченные очаги пониженной плотности преимущественно в теменных и затылочных долях, располагающиеся в перивентрикулярных отделах белого вещества распространяющиеся на кору. В динамике с 1 0-1 4 дня болезни на месте отека начинают появляться анэхогенные зоны некроза при НСГ или гиподенсные при КГ. В исходе этих поражений образуются локальные кисты, развивается атрофия соответствующих долей головного мозга. Характерно развитие преимущественно наружной или внутренней викарной гидроцефалии в зависимости от преобладания явлений атрофии соответственно в коре или белом веществе. В дальнейшем кисты уменьшаются в размерах и могут спадаться либо сливаться с подлежащими ликворными пространствами, деформируя их.
Особым вариантом течения ГЭ является хронически –прогредиентная форма , встречающаяся с одинаковой, частотой среди доношенных и недоношенных новорожденных. Заболевание начинается остро на второй неделе жизни (8-1 4 день ) с выраженного общеинфекционного синдрома : гипертермии до 38-40°С, нарастающей вялости, отказа от еды. С первого дня болезни появляются типичные герпетические высыпания на коже головы и туловища. Быстро нарастает клиника ОГМ с развитием судорожно –коматозного статуса, формированием поз декортикации и децеребрации .
При выходе из комы сохраняется упорный полиморфный судорожный синдром, наблюдаются парезы конечностей, отсутствие зрительного сосредоточения .
Отмечаются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, приводящая к запрокидыванию головы назад, гиперестезия. В ликворе выявляется плеоцитоз до 500-1 000 клеток в мкл, повышение белка до 1,5-3,0 г /л. Вирусологические исследования показывают отсутствие AT к ВПГ в острую фазу болезни с поздним и низким синтезом их при динамическом наблюдении.
Дальнейшее течение инфекции характеризуется частыми рецидивами кожного герпеса (3-4 в месяц) на голове и туловище, сопровождающимися у части детей нарастанием неврологической симптоматики, что может привести к гибели ребенка на фоне очередного обострения.
Резидуальная неврологическая симптоматика у выживших детей представлена нарушением высших корковых функций вплоть до вегетативного состояния , задержкой моторного развития, геми - и тетрапарезами, полиморфными судорожными припадками, гиперкинетическим синдромом (миоклонии, атетоз, торсионная дистония ). Особенностью нейроимиджа при данной форме ГЭ является симметричное крупноочаговое поражение преимущественно лобных, височных или затылочных долей головного мозга с типичной картиной их отека в острый период болезни. В исходе выявляется грубая кистозно – аторофическая деформация пораженных участков вплоть до полной энцефаломаляции отдельных долей мозга.
Клинико - неврологическая характеристика ГЭ у детей, заболевших в возрасте до 24 месяцев.
ГЭ у детей в возрасте 4-24 мес отличается тяжелым течением с острым или сверхострым началом и диффузным или многоочаговым поражением головного мозга, которое нередко протекает с клиникой генерализованной герпетической инфекции . В анамнезе у части детей за 1 -2 недели до болезни отмечаются обострения кожного герпеса у матери или близких родственников , реже энцефалит развивается на фоне афтозного стоматита или офтальмогерпеса . Характерным является многообразие дебютов заболевания , которое маскируется под ОРВИ , гастроэнтерит , гепатит , что в ряде случаев служит причиной госпитализации детей в непрофильные отделения , неправильной трактовки симптомов и позднего назначения адекватной специфической терапии , что в свою очередь отражается на исходах болезни .
Страницы: 1, 2
