ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
DS: Геморрагический васкулит
Кожная и абдоминальная форма
Средней тяжести. Острое течение
I. 5 лет, дата рождения 5.06.2004
г. Пермь русский
ул. Узбекская д. 23
посещает детский сад №321
Наблюдается детской больницей им. Пичугина
Напрален в стационар ДКБ им. Пичугина, поликлиника №2 10.09.09
Поступил в стационар 11.09.2009
Начало курации 23.09.09 конец курации 03.10.09
II. На момент поступления в стационар родители предъявляли жалобы на резко возникшую сыпь у ребенка, красного цвета в области голеней, локтей и ягодиц. А также на зуд в этих же областях.
III. Заболевание началось остро 3.09.09 с появления сыпи на передней поверхности голени. Далее сыпь начала распространяться по всей поверхности ног и на ягодицы. Далее на локти и постепенно покрыла все тело, кроме живота и головы. Родители связывают данное заболевание с укусом осы, который произошел накануне. Во время высыпания отмечались также боли в животе, в течении трех дней колитического характера.
IV. Семейный анамнез: Мать – Надымова Светлана Анатольевна 28 лет швея, образование среднее. Отец – Надымов Николай Иванович 26 лет водитель, образование среднее. Оба родителя имеют заболевание – тромбоцитопатия, в остальных системах – здоровы.
Беременностей 1, исход – роды. Беременность протекала без особенностей, продолжительность 39 недель. Родоразрешение с помощью операции кесарева сечения (крупный плод). Антропометрические данные при рождении: рост 57 см, вес 4355 гр. МРК=76,4 паратрофия.
Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Время прикладывания к груди – первые минуты. Сосание активное. Лактация 2б. Проведены мероприятия по первичному туалету новорожденного. Вакцинация проведена в срок. Вскармливание грудное, продолжительность 1 год и 4 мес, введен докорм. Прикорм введен в сроке 4.5 мес, продукты применялись в соответствии с рекомендациями. Развитие в грудном и раннем детском возрасте без особенностей. Динамика ФР, БР и НПР соответствовала возрасту.
Основные показатели психомоторного развития ребенка на первом году жизни:
Держит голову – 1 мес.
Поворачивается – 4 мес.
Сидит – 6 мес.
Стоит – 11 мес.
Ходит – 12 мес.
Гулит – 3 мес.
Говорит слова – 12 мес.
Время и порядок появления зубов:
7 мес. – нижние центральные резцы
8 мес. – верхние центральные резцы
10 мес. – верхнелатеральные резцы
1 год – 8 молочных зубов
Перенесенные заболевания:
Обструктивный бронхит 2 и 7 мес., Скарлатина (февраль-март 2009), частые ОРЗ (до 7 раз в год).
Эпид-анамнез: вакцинация проводилась в срок. Туберкулиновые пробы отрицательные. Контактов с инфекционными больными до поступления в стационар не было.
Аллергологический анамнез: реакций на отдельные пищевые продукты, растения, лекарственные вещества не отмечалось.
Анализ среды: жилищно-бытовые условия – 4х комнатная квартира, гигиеническое состояние удовлетворительное. Питание ребенка до поступления в стационар полноценное, рациональное. Режим дня соблюдал.
V. Общее состояние удовлетворительное, положение активное.
Антропометрия: масса-19 кг (4 коридор).
рост-107 см (4 коридор)
окр. головы-51 см (4 коридор)
окр. груди-57 см (4 коридор)
Нормальное физическое развитие при среднем росте
Развитие гармоничное, т. к. все показатели в одном коридоре.
Мезосоматотип: 4 (рост)+4 (вес)+4 (окр. головы)=12: нормальный темп развития.
Биологический возраст соответствует паспортному.
ИМТ=16.6→недостаточность питания II ст.
Телосложение нормостеническое.
НПР соответствует возрасту.
Кожа и видимые слизистые оболочки
На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Свежих высыпаний нет. Локализация – голени, ягодицы, руки. Кожа сухая. Температура тела – 36.6 С. Ногти нормальной формы, состояние волос удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Отеков нет.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы подчелюстные, паховые, подмышечные не увеличены, подвижны, безболезненны.
Мышцы.
Мышцы развиты симметрично. Степень развития удовлетворительная, тонус нормальный, болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.
Костная система.
Форма головы округлая, деформации костей и патологических изменений в позвоночнике нет.
Суставы: Измениий конфигурации суставов нет, обьем движений полный.
болезненности при пальпации, отёчности, флюктуации нет.
Система дыхания.
Грудная клетка правильной формы без деформаций и асимметрий. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Одышки нет. Носовое дыхание дыхание свободное, отделяемого нет. ЧД-20 в мин.
Пальпация: Грудная клетка резистентна, безболезненна.
Сравнительная перкуссия: ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
Аускультация: над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, звук плеска (Гиппократа), звук падающей капли) не выслушиваются. Бронхофония в норме.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний грудной клетки в области сердца (сердечного горба) нет. Величина верхушечного толчка умеренная. Локализация – пятое межъреберье кнаружи от среднеключичной линии.
Пульс на лучевых артериях на обеих руках симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и форма не изменены. Частота 100 ударов в минуту.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости определяются по следующим ориентирам:
Границы относительной тупости сердца:
Верхняя граница – второе межъреберье
Паравая граница – кнутри от правой парастернальной линии
Левая граница – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии
Аускультация сердца. Ритм правильный, двучленный, с частотой 100 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. На верхушке сердца первый тон сохранен, расщепления или раздвоения нет, на основании сердца второй тон сохранен, расщепления нет, выслушивается акцент второго тона над аортой. Шумов нет. При выслушивании крупных сосудов шумы не выявлены.
Система пищеварения.
Губы: физиологической окраски, трещин и язв нет.
Рот: кровоизлияний, язв нет. Запах изо рта физиологический.
Язык сухой, налёт у корня языка. Зев спокоен. Состояние жевательного аппарата удовлетворительное. Мышцы развиты симметрично. Десны физиологической окраски, язв, гнойников нет. Слизистая мягкого и твердого неба без патологических изменений.
Зубы правильной формы, нормальных размеров, количество 19, санированные.
Глотка: слизистая ротоглотки физиологической окраски, гиперемии дужек, налётов нет.
Живот: Осмотр: форма живота овальная, он симметричен. Выпячиваний, втяжений нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Перистальтика и пульсация визуально не определяются. Caput medusae (расширение подкожных вен) отсутствует. Пупок втянут. Грыж, расхождения прямых мышц живота нет. При перкуссии живота определяется темпанический звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптома флюктуфции нет. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной (ориентировочной) пальпации живота он мягкий, безболезненный. Симптома раздражения брюшины (Блюмберга) нет.
Аускультация живота: Выслушивается кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь:
Пальпация печени. Нижний край печени острый ровный, пальпируется по краю реберной дуги. Болезненности при пальпации, бугристости и других изменений ее поверхности нет.
Пальпация селезенки: Селезёнка не пальпируется. Болезненности при пальпации нет.
Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, болезненности по ходу мочеточников нет, болевые точки не выявлены. Напряжения поясничных мышц нет.
Перкуторно: симптом сотрясения поясничной области отрицателен с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Рост и масса соответствуют возрасту.
Щитовидная железа: Не увеличена, не пальпируется. «Глазных» симптомов нет. Аускультация: сосудистый шум над железой не выслушивается.
Половое развитие: Ax0 P0 V0 L0 F0
Нервная система. Сознание ясное. Поведение мальчика удовлетворительное – настроение хорошее, общителен.
Сухожильные рефлексы вызываются, Менингеальных симптомов нет. Дермографизм не выражен.
Органы чувств.
Зрение, слух не изменены.
VI. Результаты
лабораторных, инструментальных и других методов обследования
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 14.09.09
Эритроциты – 4,4*10^12/л
Гемоглобин по Салли-132%
ЦП-30
Ретикулоциты – 1,4% (выше нормы=0,5%)
Тромбоциты-330*10^9/л
Лейкоциты-4.6*10^9/л
Эозинофилы-6 (выше нормы)
Нейтрофилы: палочкоядерные-1
сегментоядерные-61
Лимфоциты-29 (выше нормы)
Моноциты – 3
СОЭ-28 мин
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 21.09.09
Эритроциты – 3,7*10^12/л
Гемоглобин по Салли-111%
Ретикулоциты – 2,0% (выше нормы=0,5%)
Тромбоциты-325*10^9/л
Лейкоциты – 5,8*10^9/л
Эозинофилы-3
Нейтрофилы: палочкоядерные-2
сегментоядерные-41
Лимфоциты-49 (выше нормы)
Моноциты – 5
СОЭ-9 мин
АНАЛИЗ МОЧИ. 14.09.09
Цвет – желтая
Относительная плотность – 1018.
Реакция – 5,0
Белок – отр.
Эпителий:
плоский – единичные в поле зрения
переходный –
Эритроциты: 0 в поле зрения
Слизь – +
Соли – оксалаты +
АНАЛИЗ МОЧИ. 21.09.09
Относительная плотность – 1017.
плоский – 0–1–2
Слизь –
Кал на скрытую кровь от 16.09.09
Реакция резкоположительная (без подготовки)
Мазок носа на эозинофилы от 16.09.09: не обнаружено
Кровь на лямблии: отр.
Бактериологический посев из зева и носа на микроорганизмы
Зев – str.milleri 5*10^5; str.mitior 5*10^5; st.aureus 10^3
нос – st.aureus 5*10^4
ЭКГ: патологии не выявлено.
Предварительный диагноз: Острый геморрагический васкулит
VII. Дифференциальный диагноз
Данное заболевание можно продифференцировать с тромбоцитопенической пурпурой и лейкозом. При тромбоцитопенической пурпуре заболеванияе начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» – у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» – кровоизлияния в сочетании с кровотечениями. Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры – кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. У данного больного тип кровоточивости пятнисто – папулезный, кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, кровотечений не было.
Страницы: 1, 2, 3
