Патологічна анатомія. Морфологічним субстратом виразкової хвороби являється хронічна рецидивуюча виразка. При своєму формуванні вона проходить стадії ерозії і гострої виразки, що дозволяє стверджувати, що ерозія, гостра і хронічна виразки є стадіями морфогенезу виразкової хвороби; вказані стадії особливо яскраво простежуються при виразковій хворобі шлунка [24].

Ерозіями називають поверхневі дефекти слизової оболонки, які не проникають за м'язову пластинку слизової оболонки; в своїй більшості ерозії гострі, рідше — хронічні, Гострі ерозії є результатом некрозу ділянки слизової оболонки з крововиливами і відторгненням омертвілої тканини; в дні ерозії знаходять солянокислий гематин, а по краях — лейкоцитарний інфільтрат.

В шлунку нерідко виникають множинні ерозії, які здебільше загоюються шляхом епітелізації; але іноді некроз захоплює не тільки слизову оболонку, а й більш глибокі прошарки стінки шлунка, що призводить до розвитку гострих пептичних виразок. Вони мають неправильну округлу чи овальну форму. В міру очищення від некротичних мас з'являється дно виразки, яке являє собою м'язову оболонку стінки, а іноді виразка проникає до серозної оболонки. Часто дно пофарбоване в брудно-сірий або чорно-бурий колір завдяки домішці гематину гідрохлориду. Глибокі дефекти стінки шлунка нерідко набувають лійкоподібної форми, причому основа лійки обернена до слизової оболонки, а верхівка — до серозного покрову.

Гострі виразки частіше з'являються на малій кривині, в антральному і пілоричному відділах, що пояснюється структурно-функційними особливостями цих відділів. Відомо, що мала кривина являє собою «харчову стежку» і тому легко травмується; залози її слизової оболонки виділяють більш активний шлунковий сік; стінка багата рецепторами і найбільш реактивна, але складки ригідні і при скороченні м'язової оболонки не в змозі закривати дефект. З цими особливостями зв'язані також погане загоювання гострої виразки вказаної локалізації та перехід її в хронічну. Тому хронічна виразка шлунка частіше локалізується там же, де й гостра, тобто на малій кривині, в антральному і пілоричному відділах; кардіальні і субкардіальні виразки зустрічаються рідко [22].

Хронічна виразка шлунка одинична, рідко виникають множинні виразки; вона має овальну або круглу форму (ulcus rotundum), розміри її від декількох міліметрів до 5—6 см, проникає на різну глибину стінки, іноді до серозної оболонки. Дно виразки гладке або бугрувате, краї валикоподібні, щільні, обмозолілі (кальозна виразка, від лат. callus — мозоля). Край виразки, обернений до стравоходу, підритий, і слизова оболонка звисає над дефектом. Край, обернений до привратника, пологий, іноді має вигляд тераси, ступені якої утворені оболонками стінки — слизовою, підслизовою і м'язовою. Такий вигляд країв пояснюється зміщенням шарів (оболонок) при перистальтиці шлунка. На поперечному розтині хронічна виразка має форму надсіченої піраміди, вузький кінець якої обернений до стравоходу. Серозна оболонка в області виразки потовщена, часто спаяна з прилеглими органами — печінки, підшлункової залози, поперечно-ободової кишки.

При мікроскопічному дослідженні хронічної виразки в різні періоди перебігу знаходять і різні морфологічні зміни. В період ремісії в краях виразки переважає рубцева тканина; слизова оболонка потовщена, гіперплазована. В дні знаходиться зруйнована м'язова оболонка і рубцева сполучна тканина, яка заміщує м'язову; дно виразки може бути вкрите тонким шаром епітелію. Там же у новоутврреній рубцевій тканині багато судин (артерії, вени) з потовщеними стінками. В багатьох судинах просвіт судин звужений або облітерований за рахунок проліферації клітин інтими (ендоваскуліт) або розростання сполучної тканини. В нервових волокнах і гангліозних клітинах знаходять дистрофічні зміни і некроз. Іноді в дні виразки в її рубцевій тканині спостерігається розростання нервових волокон за типом ампутаційних невром [22].

В період загострення виразкової хвороби в області дна і країв виразки з'являється .широка зона фібриноїдного некрозу. На поверхні некротичних мас розташовується фібринозно-гнійний або гнійний ексудат. Зону некрозу відділяє грануляційна тканина з великою кількістю тонкостінних судин і клітин, серед яких багато еозинофілів; глибше за грануляційною тканиною розташована грубоволокниста рубцева тканина. Про загострення виразки свідчать не тільки ексудативно-некротичні зміни, але й фібриноїдні зміни стінок судин, а в деяких випадках, і гіаліноз з тромбозом, а також мукоїдне і фібриноїдне набухання рубцевої тканини в дні виразки. В зв'язку з такими змінами розміри виразки збільшуються, з'являється можливість зруйнування всієї стінки шлунка, що призводить до тяжких ускладнень. В тих випадках, коли загострення змінюється ремісією (загоювання виразки), запальний процес стихає, в зону некрозу вростає грануляційна тканина, що дозріває в грубоволокнисту рубцеву; нерідко спостерігається епітелізація виразки. В кінцевому результаті фібриноїдних змін судин і ендартеріїту розвивається склероз стінки і облітерація просвіту судини. Таким чином, загострення виразкової хвороби навіть у випадках сприятливого наслідку призводить до посилення рубцевих змін в шлунку і поглиблює порушення трофіки його тканин, в тому числі і знов утвореної рубцевої тканини, яка при наступному загостренні виразкової хвороби легко руйнується.

Морфогенез і патологічна анатомія хронічної виразки дванадцятипалої кишки принципово не відрізняється від таких при хронічній виразці шлунка.

Хронічна виразка дванадцятипалої кишки в більшості випадків виникає в передній або задній стінці цибулини (бульварна виразка), лише в 12% випадків вона локалізується нижче цибулини (постбульбарна зона). Досить часто зустрічаються множинні виразки дванадцятипалої кишки; вони розташовані одна проти одної в передній і задній стінках цибулини («виразки, що цілуються»).

Серед ускладнень хронічної виразки виділяють такі (В.О. Самсонов, 1975) [22]: 1) виразково-деструктивні (кровотечі, перфорація, пенетрація); 2) запальні (гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт); 3) виразково-рубцеві (звуження вхідного і вихідного відділів, деформація шлунка, звуження дванадцятипалої кишки, деформація її цибулини); 4) малігнізація виразки (розвиток раку із виразки); 5) комбіновані ускладнення.

Кровотеча — одне з найчастіших і небезпечних ускладнень виразкової хвороби; немає залежності частоти кровотечі від локалізації виразки; при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці кровотеча частіше буває із виразок, які розташовані в задній стінці цибулини. Кровотеча виникає в зв'язку з роз'їданням стінки судин (арозивна кровотеча), тому вона виникає в період загострення виразкової хвороби.

Прорив стінки (перфорація) також виникає в період загострення виразкової хвороби. Частіше перфорація виникає в пілоричній виразці шлунка або у виразці передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки з послідовним розвитком перитоніту. Спочатку запалення у вигляді фібринозних плівок на очеревині з'являється лише в області перфорації, потім воно стає розповсюдженим і не фібринозним, а фібринозно-гнійним. При наявності спайок перфорація може призвести до місцевого перитоніту; хронічний перитоніт буває рідко. Тоді маси вмісту шлунка інкапсулюються, на очеревині та в сальнику утворюються гранульоми сторонніх тіл. В рідких випадках перфоративний отвір може бути прикритим печінкою, підшлунковою залозою або швидко з'являється фібринозна плівка, тоді говорять про прикриту перфорацію.

Пенетрація виразки — це проникання її за межі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в сусідні органи. Пенетрують найчастіше виразки задньої стінки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу, сальник; в печінково-дванадцятипалу зв'язку, рідше — в печінку, жовчний міхур; пенетрація виразки шлунка може закінчуватися переварюванням органу, наприклад, підшлункової залози.

До ускладнень запального характеру відносять периульцерозний гастрит, дуоденіт, перигастрит і перидуоденіт, внаслідок чого утворюються спайки з сусідніми органами; рідко виразка шлунка ускладнюється флегмоною.

Тяжкі ускладнення виразки бувають обумовлені рубцевим стенозом пілоруса. Шлунок при цьому розширений, в ньому затримуються харчові маси, що супроводжується блювотою. Це може призвести до збезводнення організму, збіднення на хлориди і розвитку хлорогідропенічної уремії (шлункової тетанії). Іноді рубець перетягує шлунок в його середній частині і розділяє на дві половини, що нагадує форму пісочного годинника. В дванадцятипалій кишці рубцевий стеноз і деформація виникають лише при виразці задньої стінки цибулини.

Малігнізація хронічної виразки шлунка зустрічається в 3—5% випадків; малігнізація виразки дванадцятипалої кишки виключно рідке явище. Серед комбінованих ускладнень найбільш часто виникають перфорація і кровотеча, кровотеча і пенетрація [24].

Діагностика хвороби нескладна. Проводиться езофагогастродуоденоскопія, при необхідності - контрастна рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки. Для визначення наявності мікроорганізму, що викликає виразку, проводяться спеціальні дихальні тести та визначення в крові хворого титру антитіл до мікроорганізму.

Основним діагностичним методом ВХ є гастродуоденоскопія. При цьому визначаються локалізація виразки, розмір виразкового дефекту, його форма.

Для діагностики гелікобактерної інфекції застосовуються інвазивні та неінвазивні методи. До інвазивних належать:

– морфологічний – визначення мікроорганізмів у препараті слизової оболонки при спеціальному забарвленні (за Гімзою, толуїдиновим синім, Генте, Вартину-Старрі);

– мікробіологічний (бактеріологічний) – визначення штаму мікроорганізму, виявлення його чутливості до препаратів, які застосовуються;

– біохімічний (швидкий уреазний тест);

– виявлення Нр у слизовій оболонці шлунка та ДПК методом полімеразної ланцюгової реакції.

Неінвазивні методи:

– серологічний – виявлення антитіл до рН (частіше застосовується метод імуноферментного аналізу);

– дихальний тест з реєстрацією продуктів життєдіяльності Нр (вуглекислий газ, аміак) у видихуваному повітрі;

– визначення антигену рН у калі.

Рентгенологічна діагностика ВХ базується на морфологічних (прямих) і функціональних (опосередкованих) ознаках. До прямих ознак відносяться: симптом «ніші», виразковий вал, рубцьово-виразкова деформація стінок шлунка і дванадцятипалої кишки (конвергенція складок слизової оболонки, зірчастий рубець, двопорожнинний шлунок у вигляді пісочного годинника).

Опосередкованими ознаками ВХ є: гіперсекреція, симптом Де Кервена, симптом указівного пальця (втягування слизової оболонки з протилежного від виразки боку), відсутність фази формування бульби, наявність у шлунку середнього шару (газ, рідина, барій), гіперперистальтика, пілороспазм, перигастрит, періодуоденіт.

Додатковими методами дослідження є рН-метрія, визначення вегетативного статусу пацієнта.

Окрім базисної медикаментозної терапії (антибіотикотерапія, антисекреторна, цитопротективна), важливе значення має реабілітація. Комплекс реабілітаційних заходів містить мікрохвильову резонансну терапію, лазеротерапію, КВЧ-пунктуру та ЛФК.

Мікрохвильова резонансна терапія - використання потоку сформованих електро-магнітних коливань по біологічно активних точках (БАТ) як в зоні проекції хворого органу, так і по корпоральних точках.

Показами до її застосування є рецидивуючі виразки з частими вираженими загостреннями та при наявності у хворого алергічних реакцій на медикаменти.

Лікувальний ефект: протизапальний; мембраностабілізуючий; антиоксидантний; протиболевий; стимулює репаративні процеси в слизовій шлунково-кишкового тракту.

Лазеротерапія показана в стадії загострення при наявності стійкого вираженого болевого синдрому, функціональними змінами центральної нервової системи (астено-невротичний СД, вегетосудинна дистонія), при частих рецидивах та за наявності алергічної реакції на ліки [23].

Страницы: 1, 2, 3, 4