Больным с почечной недостаточностью (при клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин) и уровнем креатинина в плазме выше 2,5 мг/100 мл гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики неэффективны и не назначаются.
ИНДАПАМИД - гипотензивное средство диуретического ряда. Препарат следует принимать до еды. Начало действия - через 2 часа после приема, продолжительность - 24-36 часов. |Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови он| |на 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо с | |эритроцитами. Т1/2 - около 14 часов. Индопамид интенсивно| |экскретируется в неизмененном виде, лишь 7% лекарства - в| |виде метаболитов. Т1/2 - 26 часов. При применении | |препарата больными с артериальной гипертонией и отеками | |наблюдается дозозависимый эффект. |
При лечении индапамидом наблюдается не только натрийуретический эффект, но и периферическая вазодилатация без изменения сердечного выброса и количества сердечных сокращений. Препарат не влияет на функцию почек. Он не меняет спектр липидов, повышает синтез простациклина, то есть обладает вазопротективными свойствами.
Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день.
ХЛОРТАЛИДОН - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и выраженным по длительности действием.
Начало действия - через 1-А часа после приема, продолжительность |Хлорталидон абсорбируется после приема внутрь за 10 | |часов. Около 75,5% препарата в плазме крови находится в | |связанном с белком состоянии. Экскретируется в основном с| |мочой, а также с желчью. Калийуретический эффект его | |меньше, чем у гидрохлортиазида. |
2-3 суток. Хлорталидон назначают внутрь натощак по 50-200 мг 1 раз в день: поддерживающие дозы — 25-100 мг/сут.
КЛОПАМИД - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и длительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-3 часа после приема препарата и продолжается 8-24 часа. Препарат назначают по 20-40 мг 1 раз в день. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут. через день или ежедневно.
Основные побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма сердца, изменение толерантности к углеводам.
Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты - такие, как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. В последнем многоцентровом исследовании по лечению и профилактике неблагоприятных исходов у пожилых низкие дозы диуретиков более чем в половине случаев давали стойкий гипотензивный эффект. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз он наступает медленнее - через 4 недели. Наиболее быстро его удается достичь при приеме индапамида.
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия в дистальной собирательной трубке, тем самым способствуя экскреции натрия и воды, и удерживают калий. АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, а также снижения минутного объема сердца. В последующем эти параметры остаются нормальными, что сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления. |Абсорбируется в желудочно-кишечном тракте на 15-20%, | |причем скорость абсорбции несколько увеличивается при | |голодании. Печеночной биотрансформации не подвергается, | |не связывается с белками плазмы. Период полувыведения - | |6-9 часов. |
Калийсберегающие диуретики назначают для борьбы или предупреждения гипокалиемии и потенци рования действия других диуретиков. Чаще всего используются в комбинации с гидрохлортиазидом. АМИЛОРИД. Начало диуретического эффекта - через 2 часа, максимальный эффект - через 6-10 часов, продолжительность действия — до 24 часов. Амилорид назначается по 5-
10 мг в день однократно, максимальная доза — 20 мг/сут. Имеются комбинированные препараты - амилорид в сочетании с гидрохлортиазидом или фуросемидом.
СПИРОНОЛАКТОН. Самостоятельно без других диуретиков в лечении артериальной гипертонии не используется.
У стариков метаболизм спиронолактона извращен, с чем связана большая частота побочных эффектов (гинекомастия).
Действие — через 2—3 суток, начальные дозы - 25—200 мг/сут. на 2—4 приема. Максимальная доза - 75-400 мг/сут.
Побочные Эффекты: гиперкалиемия, нарушения пищеварения (наиболее характерные для спиронолактона). При длительном использовании высоких доз могут развиться гинекомастия, нарушения функции ЦНС. |Абсорбируется почти полностью, биодоступность - более | |90%. В печени подвергается пресистемному метаболизму, | |25-30% преобразуется в канренон. И спиронолактон, и его | |метаболит связываются с белками плазмы на 90%. Период | |полувыведения у спиронолактона и канренона зависит от | |кратности приема и составляет в среднем 19 часов при | |двукратном приеме и 12,5 часа при четырехкратном. | |Максимальный эффект развивается после приема нескольких | |доз через 3-5 дней. Элиминирует почками и с фекалиями в | |виде не измененного препарата и его метаболитов. |
ТРИАМТЕРЕН.
Начало действия - через 1-А часа, продолжительность — 7-9 часов. Начинают с 25-100 мг/сут. Обычная доза - 50 мг/сут. Имеются комбинированные препараты — триамтерен с гидрохлортиазидом (триампур). |Абсорбируется быстро, но только на 30-70%, около 67% | |связывается с белками плазмы. Период полувыведения - 5-7 | |часов, метаболизируется в печени с образованием активных | |метаболитов. Преимущественный путь выведения - желчь, | |частично — почки. |
При приеме доз триамперена выше 50 мг/сут. возможны тошнота и боли в эпигастрии, изменение цвета мочи и нефропатия.
|Антагонисты кальция |
Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериолярной дилатации, снижению периферического сопротивления, систолического и диастолического АД (гипотензивное действие).
Антагонисты кальция - это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, - производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.
Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К антагонистам кальция первого поколения относят обычные (быстрорастворимые) таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема и их новыми производными.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ
НИФЕДИПИН (таблетки и капсулы) - активный системный артериолярный дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропньш эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений. |Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится| |с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. | |Межиндивидуальные различия в скорости абсорбции | |определяются интенсивным эффектом первого прохождения | |через печень. У пожилых больных метаболизм нифедипина при| |первом прохождении через печень снижен, вследствие чего | |Т1/2 у них вдвое длиннее, чем у молодых пациентов. Эти | |различия, а также вероятность уменьшения церебрального | |кровотока из-за резкой периферической вазодцлатацш | |определяют начальную дозу нифедипина пожилым 5 мг/сут. | |При приеме внутрь препарат всасывается полностью. | |Биодоступность всех лекарственных форм - 40-60%. У | |больных циррозом печени Т1/2 увеличивается вследствие | |снижения активности фармакометаболизирующих ферментов, | |уменьшения печеночного кровотока и гипопротеинемии; | |наблюдается повышение свободной фракции препарата в | |крови. Все это диктует необходимость уменьшения его | |суточной дозы. |
При сочетании нифедипина с пропранололом повышается биодоступность последнего из-за подавления метаболических превращений бета- адреноблокаторов при первом прохождении через печень.
Нифедипин может привести к повышению концентрации дигоксина. Ингибитор метаболизма циметидин, а также дилтиазем повышают концентрации нифедипина в крови.
При приеме внутрь нифедипина в виде быстрорастворимых препаратов в капсулах или таблетках период полувыведения близок к таковому при внутривенном введении. Начало действия препарата - через 30-60 мин. Гемодинамический эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа). Разжевывание таблеток ускоряет его действие. При сублингвальном применении эффект наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин, что важно для купирования гипертонического криза. Применяют по 5-10 мг 3-4 раза в день.
Побочные Эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки стоп (у трети больных).
ВЕРАПАМИЛ. Относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие, урежает ЧСС, обладает антиаритмическими свойствами. АД под влиянием препарата в обычных дозах (40-80 мг) снижается незначительно.
При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект - через 5 мин. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 часа и совпадает с максимумом концентрации в крови. |Несмотря на хорошую абсорбцию из желудочно-кишечного | |тракта при приеме внутрь (до 95%) биодоступность | |препарата низка и составляет 10-20%. Это объясняют | |высокой степенью связывания препарата с белками плазмы, а| |также интенсивным метаболизмом при первом прохождении | |через печень. Накопление основного препарата и его | |метаболитов в организме объясняет усиление эффективности | |при курсовом приеме верапамила. Период полувыведения - | |около 5 часов. Выводится препарат и его метаболиты | |почками (70% дозы) и желудочно-кишечным трактом. При | |длительном применении клиренс снижается в 2 раза, а | |период полуэлиминации увеличивается в 1,5 раза, что | |обусловлено угнетением ферментных систем печени, | |метаболизирующих верапамил. |
Действие после приема внутрь начинается через час, достигает максимума через 2 часа и продолжается до 6 часов.
Внутрь препарат назначают вначале в дозе по 80-120 мг 3-4 раза в день, затем постепенно можно повысить до максимальной - 720 мг/сут.
Следует отметить, что различные суточные дозы верапамила (от 160 до 960 мг/сут.) обусловлены индивидуальными различиями в фармакокинетике. При длительном применении корректные (т. е. безопасные) дозы составляют 160 мг 2-3 раза в день.
Пожилым больным назначают более низкие дозы верапамила из-за уменьшения скорости метаболизма, печеночного кровотока и меньшей (на 25%) терапевтической концентрации препарата в крови.
Беременным верапамил назначают в дозе 360^180 мг/сут. для коррекции АД при артериальной гипертонии.
Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности.
ДИЛТИАЗЕМ. Препарат применяют при различных формах артериальной гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
