В большинстве случаев заболевание характеризуется постепенным началом и длительным латентным течением. Больные на протяжении ряда лет не подозревают о существовании болезни. Поэтому нередко заболевание обнаруживается совершенно неожиданно при случайном исследовании крови. Иногда начальный период характеризуется увеличением отдельных групп лимфатических узлов (чаще подчелюстных, шейных и подмышечных) без субъективных нарушений и при полном сохранении работоспособности больного. Длительность начальной стадии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет.
Вторая стадия характеризуется генерализованным увеличением лимфоузлов, селезенки и печени. Постепенно развивается общая интоксикация организма (повышение температуры тела, потливость, общая слабость, анорексия, кожный зуд и т. д.), связанная с усиленным разрушением лейкоцитов и наводнением организма продуктами нуклеиновых соединений. В этой стадии обычно развивается анемия, которая нарастает при обострении патологического процесса и особенно выражена в III стадии (конечной). Причинами анемии являются лимфоидная метаплазия костного мозга с угнетением эритропоэза, гемолиз, связанный с уменьшением продолжительности жизни эритроцитов (что установлено с помощью радиоактивного хрома), или появлением в крови аутоантител, продуцируемых лимфатической тканью (аутоиммунная гемолитическая анемия) .
При осмотре больного отмечается бледность кожи и слизистых оболочек. Иногда на коже появляются неспецифические высыпания в виде крапивницы, эритемы, опоясывающего лишая и буллезных образований, напоминающих пузырчатку. Эти изменения следует отличать от специфических инфильтратов, образованных Т-лимфоцитами, которые наблюдаются при кожном варианте хронического лимфолейкоза (болезни Сезари).
Лимфатические узлы в различных областях тела достигают иногда больших размеров. При пальпации они эластичны, подвижны, не спаяны между собой и с кожей, безболезненны. Печень и селезенка обычно увеличены и плотны на ощупь, однако не достигают столь больших размеров, как при хроническом миелолейкозе. Со стороны органов кровообращения обнаруживаются те же изменения, что и при миелолейкозе (дистрофия миокарда). Возможна пневмония, которая нередко присоединяется к специфическим лимфоидным инфильтратам в легочной ткани. Последние при хроническом лимфолейкозе развиваются значительно чаще, чем при миелолейкозе, что связано с выраженным развитием лимфатической ткани в легких. Весьма часты поражения пищеварительной системы, что объясняется, с одной стороны, развитием специфических инфильтратов в слизистой оболочке и подслизистой основе (особенно кишок), богатых лимфатической тканью, а с другой — нарушением трофики кишок вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфатическими узлами. Поражение пищевого канала проявляется диспепсическими явлениями (поносом или запором). Возможны также изменения почек (пиелит, мочекислый диатез, обусловленный массивным распадом лейкоцитов).
В конечной стадии заболевания резко прогрессируют дистрофические изменения во внутренних органах, связанные с тяжелой гипоксией и интоксикацией. Нарушение трофики тканей приводит к развитию некроза в различных участках организма с присоединением вторичной инфекции (ангина, плеврит, пневмония, фурункулез, пиодермия, септикопиемия, микотический дерматит). Появляется кровоточивость, в патогенезе которой играют роль тромбоцитопения, нарушение свертывания крови, проницаемости стенки сосудов. В терминальном периоде заболевания отмечается выраженная кахексия.
Картина крови при хроническом лимфолейкозе характеризуется значительным лейкоцитозом, в основном за счет зрелых лимфоцитов и наличием лейколиза — телец Боткина — Гумпрехта (см, цв. вклейку, рис. V, с. 480). При высоком содержании лимфоцитов возможно появление в крови единичных пролимфоцитов и лимфобластов. При оценке лейкограммы особое значение имеет содержание гранулоцитов, резкое снижение которых свидетельствует об особой тяжести патологического процесса. Во II и III стадиях заболевания развивается упорная анемия и тромбоцитопения.
В пунктате костного мозга и трепанате подвздошной кости обнаруживается гиперплазия лимфоидных элементов, количество которых по мере прогрессирования заболевания резко нарастает. В конечной стадии происходит тотальная лимфоидная метаплазия и почти полное исчезновение гранулоцитов и клеток эритроцитопоэза.
Помимо типичной формы хронического лимфолейкоза с вышеописанной клиникой выделяют форму Сезари и волосатоклеточный лейкоз, отличающиеся особенностями течения. Для формы Сезари (Т-форма) характерным является изменение кожи (эритема, зуд, опухолевидные разрастания) в связи с лимфатической инфильтрацией ее. Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза отличается умеренным увеличением лимфоузлов, но значительной спленомегалией, лейкопенией или невысоким лейкоцитозом, анемией и тромбоцитопенией, возникающими уже на ранних стадиях заболевания. Субстратом опухоли при этой форме лейкоза являются В-лимфоциты, имеющие ворсинчатые выступы цитоплазмы (волосатые клетки), дающие яркую диффузную реакцию на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия.
Диагноз хронического лимфолейкоза в классических случаях не вызывает особых затруднений вследствие характерной клинической картины и типичных изменений крови.
Дифференциальный диагноз необходим в начальных стадиях с лейкемоидной лимфатической реакцией, наблюдаемой при различных инфекциях, туберкулезе, инфекционных мононуклеозе и лимфоцитозе. Эти заболевания имеют свою характерную симптоматику. Кроме того, в отличие от хронического лимфолейкоза, при лейкемоидных реакциях в пунктате костного мозга нет выраженной лимфоидной гиперплазии. Количество лимфоцитов увеличено нерезко. Трудности возникают и при таких вариантах заболевания, когда поражаются отдельные группы лимфатических узлов, симулируя различные заболевания лимфатического аппарата, в первую очередь туберкулезный лимфаденит, лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркоматоз.
Дифференциальная диагностика туберкулезного лимфаденита с хроническим лимфолейкозом основывается на частом сочетании туберкулеза лимфатических узлов с туберкулезом легких, положительных туберкулиновых пробах, а главное — на особенностях пораженных узлов. При туберкулезном процессе последние обычно спаяны между собой и с кожей вследствие периаденита, подвержены казеозному некрозу и нагноению с образованием свищей.
Отличительные признаки лимфогранулематоза следующие: волнообразные изменения температуры тела, упорный кожный зуд и повышенная потливость; характер лимфатических узлов, имеющих различную консистенцию, в зависимости от фазы развития, но отличающихся большей плотностью, чем при лимфолейкозе. Для лимфогранулематоза характерны нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения (а не лимфоцитоз, как при хроническом лимфолейкозе), эозинофилия. Большое значение имеют исследования пунктата костного мозга и гистологической структуры пораженных лимфоузлов.
При лимфо- и ретикулосаркоматозе пораженные узлы рано спаиваются между собой и с кожей, образуя бугристые конгломераты. В отличие от лимфолейкоза, лимфосаркоматоз протекает с умеренным нейтрофильный лейкоцитозом. Диагноз заболевания устанавливается на основании данных пункции или биопсии лимфатического узла.
Течение хронического лимфолейкоза волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений. Ремиссии возникают под влиянием терапии, могут быть спонтанными. Во время ремиссии уменьшаются лимфатические узлы и селезенка, нормализуется температура тела, улучшаются общее состояние больного и картина крови.
Продолжительность жизни больных в среднем равна 5—6, иногда 10—20 годам. Однако прогноз во всех случаях неблагоприятный. Смерть наступает чаще всего вследствие анемии и кахексии, а также интеркуррентных заболеваний (пневмонии, сепсиса, рожи, обострения туберкулеза легких). Хронический лимфолейкоз может трансформироваться в саркому, в 1—4 % случаев наблюдается бластный криз.
Лечение. В начальной стадии хронического лимфолейкоза рекомендуется выжидательный подход в отношении цитостатической терапии с соблюдением охранительного режима. При увеличении лимфатических узлов и ухудшении общего состояния показана первично-сдерживающая терапия хлорбутином — лейкераном (10—15 мг внутрь 1 раз в 7— 14 дней) или циклофосфаном (200— 300 мг внутрь или внутримышечно 1 раз в 7—14 дней).
В стадии выраженных клинико-гематологических проявлений применяют курсовую химио- или лучевую терапию.
К средствам химиотерапии относятся хлорбутин, циклофосфан, дегранол, фотрин, лофенал и др. Хлорбутин назначают по 6—12 мг в день в зависимости от количества лейкоцитов. При снижении количества лейкоцитов вдвое дозу препарата уменьшают в 2—3 раза. Суммарная доза на курс лечения — 300—400 мг. Назначение хлорбутина показано при умеренном увеличении лимфатических узлов, печени и селезенки. При значительной гиперплазии лимфоидных органов и сублейкемических цифрах лейкоцитов более целесообразно применение циклофосфана, обладающего выраженным противоопухолевым и меньшим (чем хлорбутин) цитопеническим действием. Разовая доза циклофосфана — 200—600 мг, суммарная — 8—15 г.
Дегранол назначают в основном при гиперлейкоцитозе и значительном увеличении лимфатических узлов, печени и селезенки. Разовая доза—50—100 мг внутривенно, на курс — 600—1200 мг. Фотрин вводят по 5—10 мг внутривенно (на курс— 45—400 мг), лофенал —по 0,3—0,6 г в сутки внутрь (курсовая доза — от 30 до 60 г и больше).
По окончании курсового лечения целесообразна поддерживающая терапия одним из вышеуказанных препаратов— хлорбутином (6—12 мг), циклофосфаном (200—300 мг), лофеналом (0,3—0,6 г) 1 раз в 7—10 дней.
При опухолевой форме хронического лимфолейкоза целесообразна полихимиотерапия, например, пятидневная схема ЦОП (циклофосфан, онковин, преднизолон) и др. Кортикостероиды следует назначать лишь при определенных показаниях — выраженном увеличении лимфоидных органов, цитопении, гемолизе.
Лучевая терапия является методом выбора при опухолевой форме, сдавлении органов и тканей, а также при неэффективности цитостатических средств. Применяется дистанционная гамма-терапия, бетатрон. Оптимальными суммарными дозами на селезенку являются 7—20 Гр, а на лимфатические узлы — 15—30 Гр.
Показаниями к удалению селезенки являются аутоиммунные конфликты, гемолиз, некоторые формы заболевания (суб- и лейкопенические, волосатоклеточный лейкоз), протекающие с выраженной спленомегалией. резистентность к химиотерапии при прогрессирующем течении заболевания.
Перспективным методом лечения больных хроническим лимфолейкозом является лейкаферез, осуществляемый с помощью проточно-клеточной центрифуги. Принцип метода основан на разнице массы различных клеток крови, что дает возможность провести их разделение. При этом лейкозные клетки удаляются, а плазма крови и эритроциты вводятся больному. Особенно показан лейкаферез при гиперлейкоцитозе, сочетающемся с анемией и тромбоцитопенией. Курс лечения — 5—8 сеансов лейкафереза. Эффективность лейкафереза повышается, если предварительно назначить преднизолон, поскольку он способствует активному выбросу в кровь лимфоцитов из тканевого депо.
Наряду с лучевой и химиотерапией по показаниям проводятся гемотрансфузии, применяются антибиотики, антистафилококковая плазма, гамма-глобулин, левамизол, тималин и др.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.
Страницы: 1, 2
