УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ - В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ

Несомненно, из противоэпидемических мероприятий в пенитенциарных условиях приоритетное значение имеет своевременное выявление больного. Активное выявление больных осуществляется путем проверочных осмотров флюорографическим методом при поступлении в учреждения УФСИН, а затем дважды в год до конца наблюдения. При качественном проведении проверочных осмотров, с двойным чтением флюорограмм и соблюдением сроков дообследования, СДЛ активно выявляется ежегодно в среднем у 85% больных. Здесь же необходимо отметить, что более чем у 40% из них такое обследование было проведено в интервале между плановыми осмотрами, то есть по назначению медицинских работников при появлении признаков, подозрительных на туберкулез. И лишь до 15% больных ежегодно выявлялись пассивно, после обращения самостоятельно за медицинской помощью и обследовании согласно выполнению клинического минимума. Таким образом, проведение проверочных осмотров в принятом режиме не гарантирует своевременность диагностики во всех случаях. Следовательно, именно в учреждениях ФСИН необходимо стимулировать своевременное обращение СДЛ при появлении подозрительных на туберкулез симптомов.

Наиболее частая причина несвоевременной диагностики - запоздалое дообследование - 85, 756, 6%. Результаты анализа постоянно учитывались при разработке противоэпидемических мероприятий, и хотя качество и время дообследования постоянно улучшаются, тем не менее вследствие административно-режимных условий УФСИН эта причина остается главной в случаях несвоевременной диагностики процесса.

По результатам длительных наблюдений доказано, что для планирования и проведения противоэпидемических мероприятий необходимо выделять отдельные группы риска среди контингентов пенитенциарных учреждений, такие как ВИЧ-инфицированные, пребывающие в экстремальных ситуация, в отдельных психофункциональных состояниях по данным психометрических исследований. В целом же группа риска (СДЛ с сочетанием нескольких факторов - различные заболевания, спонтанное или клиническое излечение, контакт, пребывание в экстремальных условиях) составляет не более 7% контингента подследственных и осужденных, и именно в ней должны приоритетно проводиться противоэпидемические мероприятия. Переболевшие туберкулезом, как рассматриваемая до настоящего времени основная группа, составляют до 17% всего контингента УФСИН, у большинства из них (90%) выявляются выраженные остаточные изменения в легких, и они нуждаются в постоянном наблюдении (как минимум на условиях бывшей 7-А ГДУ).

В ЧЕМ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ?

При выяснении факторов риска развития туберкулеза исходили из следующих предпосылок. Во-первых, влияние факторов риска самого разнообразного генеза в условиях контингентов ФСИН сравнительно с остальным населением более продолжительное и интенсивное. Во-вторых, приоритетным является влияние социально обусловленных факторов, а именно условий внешней среды (полноценность питания, бытовые условия, характер трудовой деятельности) и пребывания в условиях ФСИН (пенитенциарный стаж, пребывание в экстремальных условиях, психологическое состояние).

Установлено, что имеют значение факторы риска как в пенитенциарных условиях, и такие, как поведенческие особенности СДЛ, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), кастовость и клановость взаимоотношений, определяющие агрессивность поведения, интенсивное стрессовое давление и др. В наших исследованиях влияние таких факторов интегрированно оценивалось как влияние психологического состояния и особенностей психического здоровья СДЛ. Учтено и возможное влияние факторов, обусловленных инфекцией, - характер инфицирования и излечения в прошлом, остаточных изменений в легких и контакты с больным туберкулезом, а также характеризующих сам организм человека (сопутствующие заболевания, пол и возраст, не исключено - другие факторы генетического плана).

Влияние социально значимых факторов риска как условий внешней среды в пенитенциарной системе изучено путем оценки условий труда (по величине заработка СДЛ), качества питания СДЛ (по стоимости суточного рациона) и такого фактора, как соблюдение режима учреждения. Частота случаев его нарушения характеризует требования администрации, что сказывается на психологическом состоянии СДЛ.

Установлена выраженная обратная корреляционная связь между рассматриваемыми факторами и заболеваемостью туберкулезом, а также частотой возникновения рецидивов. Частота возникновения активного туберкулеза снижалась при росте затрат на питание СДЛ, их заработка (занятости), количества фиксируемых нарушений, то есть степени соблюдения режима, - коэффициенты корреляции указанных факторов составили соответственно - 0, 97, - 0, 82 и - 0, 89.

В проводимых исследованиях было впервые изучено влияние, как фактора риска психофункционального состояния СДЛ, определяемого путем психологического тестирования и психометрического обследования. Как дополнительный фактор риска рассматривали пребывание СДЛ в экстремальных ситуациях (наказание за нарушение режима с дополнительными ограничениями свободы, например, помещение в ШИЗО), ведь при этом ухудшаются психофункциональное состояние, условия быта и режима питания, повышается возможность влияния суперинфекции. Выявлена выраженная прямая корреляционная связь (зависимость, r=1, 0) между заболеваемостью и частотой пребывания СДЛ в таких психофункциональных состояниях, как раздражение, напряжение и агрессия, а также надежды на лучшее будущее (r=0, 90).

Инфицированность (по результатам определения чувствительности к туберкулину репрезентативной группы) установлена у 96, 2% СДЛ, ранее клинически излеченные от туберкулеза составили 17, 5% и у них в 90, 1% случаев были выявлены остаточные изменения в легких. С учетом этого влияние инфицирования как фактора риска возникновения туберкулеза нивелируется, и необходимо учитывать значение суперинфекции для возникновения заболевания или же его рецидива.

Количество СДЛ СМП, страдающих различными заболеваниями и переболевших туберкулезом, общавшихся в условиях содержания их в учреждениях ФСИН с больными и переболевшими туберкулезом и пребывавших в экстремальных условиях, то есть подверженных влиянию нескольких факторов риска, составило лишь 10, 1%. Количество СДЛ СМП, не подверженных влиянию хотя бы одного из указанных факторов риска, было в 2 раза больше - 19, 9%. Таким образом, на фоне влияния различных социально обусловленных факторов внешней среды (пребывание в МЛС) у 70% больных СДЛ имеет место влияние и других факторов риска возникновения туберкулеза.

Комплексный анализ влияния этих факторов в пенитенциарных условиях подтвердил, что риск развития рецидива достоверно выше риска возникновения впервые выявленного туберкулеза - 2, 6% против 1, 6% (P<0, 05). И именно в случаях рецидива при наличии сопутствующих заболеваний, пребывания в экстремальных ситуациях и общении с больными активным туберкулезом риск составил 7, 9% сравнительно с 2, 8% для впервые заболевших (P<0, 05).

«СЕКРЕТЫ» ЭФФЕКТИВНОСТИ

Эффективность реабилитации больных СДЛ в условиях ФСИН является одним из важнейших показателей формирования ЭС в пенитенциарных учреждениях. В основе лежит повышение эффективности клинической (медицинской) реабилитации. Однако учитывать достижение только клинического излечения, по аналогии с остальным населением, малопродуктивно, так как вне анализа остается оказание СМП значительным контингентам СДЛ в условиях ФСИН.

Отметим, что в условиях ЛПУ УФСИН в преобладающем большинстве случаев лечение всех категорий больных проводится по индивидуализированным режимам (разумеется, вначале исходя из положений известных приказов № 109 и № 50, которые в чистом виде зачастую просто невозможно выполнить именно в условиях УФСИН). На наш взгляд, при оценке эффективности лечения целесообразно учитывать достижение не только клинического излечения. Эффективность СМП характеризуют также достижение клинического улучшения, стабилизация процесса, прогрессирование или смерть.

При когортном анализе частота клинического излечения повышалась в течение 5 лет наблюдения с 34 до 60, 3%, закрытие полостей распада - с 63, 5 до 71, 8%, а прекращение бактериовыделения с 74, 1 до 75, 5% больных. В условиях здравоохранения удалось достичь показателей, аналогичных приведенным, не более чем у 22-27%, 59, 9-63, 4% и 64, 8-71, 2% случаев. Анализ же эффективности оказания СМП по группам больных позволил установить, что в итоге клинически эффективным проводимое обследование и лечение можно считать у 60, 3% впервые выявленных СДЛ, 35, 1% больных с рецидивами и лишь у 34, 3% ранее заболевших СДЛ СМП. Верификация диагноза после дополнительного обследования и превентивное или пробное лечение были эффективными у 88% диагностических СДЛ СМП.

У 33, 2% наблюдаемых удалось достичь стабилизации процесса в результате лечения. Такие результаты, с учетом других условий, могут быть обнадеживающими. Несомненно, отсутствие эффекта при обследовании и лечении всех активных больных лишь в 7, 6% случаев является доказательством достаточно эффективной клинической реабилитации СДЛ СМП в условиях ФСИН.

Установлено, что эффективность реабилитации неодинакова при различном характере процесса и длительности основного курса лечения. Так, если эффективность среди всех активных больных с деструктивными формами достигнута в 18, 8% случаев, то среди болевших различными клиническими формами без деструкции - в 48, 8%. Влияние продолжительности лечения было также неоднозначным. Если из 376 СДЛ с активным процессом, принимавших лечение не более 3 месяцев, эффективным оно было у 14, 9%, то при основном курсе в течение 4-6 месяцев - 54, 8%, 7-9 - 76% и при продолжительности в 10-12 месяцев - у 76, 8%.

Разная эффективность и при различной устойчивости МБТ: при моноустойчивости лечение было эффективным у 29, 8% больных, устойчивости к двум АБП (преимущественно S+H или S/H+АБП основной группы) - 25%, у выделителей полирезистентных МБТ - 26, 7% и при наличии МЛУ - 25%.

В то же время среди бактериовыделителей лекарственно-чувствительных МБТ эффективность достигнута у 51, 6% СДЛ (P<0, 05).

Таким образом, эффективность клинической реабилитации больных пенитенциарным туберкулезом достоверно предопределялась тремя факторами - характером процесса, продолжительностью основного курса лечения и характером чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам. Эти полученные впервые данные о качестве реабилитации и объемах оказания СМП трудно оценить в сравнении, так как в целом по ФСИН приводятся зачастую результаты лишь выборочных исследований по эффективности впервые выявленных больных. Более того, отсутствуют аналогичные данных при лечении и в условиях здравоохранения.

Отметим еще одно обстоятельство. В период внедрения стандартных режимов антибактериальной терапии и мониторинга лечения как основной курс, так и превентивное лечение в группе диагностических больных начинали (или продолжали) в соответствии с рекомендуемыми режимами этиотропной терапии. Однако в процессе ее проведения у 71, 3% впервые выявленных СДЛ, 84, 5% больных с рецидивом и у 94, 3% принимавших основной курс ранее заболевших были использованы, если точнее - вынуждены были использовать, индивидуальные режимы антибактериальной терапии. Основными причинами были дефицит показанных антибактериальных препаратов, плохая переносимость, лекарственная устойчивость МБТ и режимные условия содержания больных. Особенности индивидуализированных режимов этиотропной терапии у СДЛ заключались в применении АБП не в соответствии со спектром устойчивости МБТ, сокращении или удлинении интенсивной фазы, применении 3 препаратов в течение всей поддерживающей фазы основного курса лечения. В связи с этим принципиальное значение имеет централизованное обеспечение учреждений ФСИН препаратами для этиотропной и патогенетической терапии. Особенно речь идет о последней, так как опять-таки именно в условиях ФСИН во многих случаях нельзя ограничиться только антибактериальной терапией.

КАК ОСТАВИТЬ ВРАЧА «ЗА КОЛЮЧКОЙ»?

Следует остановиться еще на одной проблеме пенитенциарного туберкулеза - подготовке кадров фтизиатров для ведомственной медицинской службы и их последипломном образовании. Она далеко не простая. Насколько известно, ее решение в настоящее время становится не только злободневным, но для некоторых регионов страны просто угрожающим. Так, по данным А.Ко-нонца, только в 2006-2007 гг. из учреждений уголовно-исполнительной системы уволилось около 300 фтизиатров. Престиж профессии падает, в интернатуре трудно подготовить качественную замену уходящим специалистам. В ЛПУ пенитенциарных учреждений, обслуживающих малое количество СДЛ, по штатному расписанию нет ставок фтизиатров. В какой-то степени это оправданно, если исходить из требований и норм функциональной нагрузки врача в настоящее время. Но ведь больные туберкулезом есть, и противоэпидемические мероприятия проводить необходимо. В этих случаях можно интегрировать работу фтизиатра с работой врачей других специальностей, прежде всего пульмонолога, ведь и сама фтизиатрия является в большей степени фтизиопульмо-нологией. Но тогда опять-таки необходима специализация этих врачей.

На кафедре фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета накоплен достаточный опыт разрешения этой проблемы. Мы сотрудничаем с медицинскими работниками службы ФСИН области с конца 70-х годов XX века и первыми в открытой печати опубликовали в 1991 г. результаты исследований по пенитенциарному туберкулезу и реализуемых предложений. В последние 4 года туберкулезное отделение областной больницы УФСИН стало филиалом клинической базы кафедры, здесь с учетом особенностей режима УФСИН проводятся отдельные практические занятия студентов. Отметим, что студенты наряду с профессиональной подготовкой получают представление не только о пенитенциарной медицине, но и по вопросам, скажем так, воспитательного, правового характера.

В этой интегрированной работе важнейшим разделом является подготовка кадров. Используется своеобразная форма неклинической интернатуры, когда интерны сразу зачисляются в кадровый состав, а затем в течение года проходят очно-заочную подготовку на кафедре с элементами дистанционного обучения. Более того, нередко уже на этапе додипломного обучения приходится вести профессиональную ориентацию выпускников к работе в системе ФСИН. Именно таким путем подготовлено большинство фтизиатров УФСИН области. Последипломное образование проводится путем проведения при кафедре сертификационных циклов тематического усовершенствования, с последующей аттестацией на врачебные категории.

Оказывается и конкретная лечебно-диагностическая помощь больным, так как фтизиатры учреждений ФСИН запредельно загружены, очень часто нуждаются в квалифицированной консультативной помощи. Все сложные случаи верификации диагноза, обоснования плана лечения и реабилитации рассматриваются на заседаниях ЦВКК, сотрудники кафедры по приказу являются ее членами. В плановом порядке, в фиксированные дни, проводятся консилиумы и клинические разборы с привлечением фтизиатров МСЧ других подразделений системы УФСИН. Консультации в других учреждениях УФСИН осуществляются по вызову, а также во время плановых выездов для курации этих ИК. В среднем в течение года консультируется более 350 больных.

В организационно-методической работе приоритетным является внедрение методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных и переболевших среди подследственных и осужденных применительно к условиям работы ведомственной медицинской службы и с учетом нормативных положений ФСИН. При этом зачастую осуществляется своеобразный арбитраж с выбором наиболее приемлемых вариантов медицинской тактики и учетом инструкций, приказов, указаний и просто бюрократической переписки. Конечно же, важнейшим разделом для сотрудников кафедры является научно-исследовательская работа, выполняемая интегрированно с работниками ЛПУ ФСИН и направленная на предупреждение распространения туберкулеза.

Внедрение результатов проводимых исследований с предлагаемыми решениями проблем в целом имеет положительные последствия. Эпидемическая ситуация продолжает оставаться на уровне контролируемой эпидемии, однако заболеваемость хотя и превышает таковую среди всего населения области почти в 5 раз, но значительно ниже сравнительно с федеральными показателями. Так, в учреждениях УФСИН области она снизилась за последние 7 лет на 64, 1%, в то время как по ФСИН - на 29, 4%.

В заключение необходимо отметить, что вопросы по проблеме туберкулеза в пенитенциарных учреждениях значительно шире рассматриваемых в статье.

Владислав КОЛОМИЕЦ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета, профессор.

Список литературы

Медицинская газета № 72 (7002) 22 сентября 2010

Страницы: 1, 2