I. Паспортные данные:
Ф.И.О. больного:
Возраст больного:
Место жительства:
Образование: высшее
Профессия: экономист
II. Жалобы со стороны органа зрения:
снижение зрения вдаль и вблизи, светобоязнь (фотофобия: средняя), затруднение в размыкании век, ощущение «песка» в глазах, слезотечение.
III. История глазного заболевания
В течение 1 месяца страдает конъюктивитом. Больная обращалась за помощью к окулисту по месту жительства, однако назначенное лечение не дало положительных результатов, снизилась острота зрения.
С данными жалобами пациентка обратилась в РКОБ.
IV. Наследственный анамнез: не отягощен
V. Условия труда, быта, вредные привычки
спокойная обстановка. Вредных привычек нет.
VI. Состояние зрительных функций
· а) Острота зрения
Vis. OD= 0,3 без коррекции Vis. OS= 0,4 без коррекции
· Рефракция:
Vis OD = (-4.5D)
Vis OS = (-5.0D)
· Периферическое зрение – не нарушено.
· Цветоощущение: нормальная трихромазия
· Бинокулярное зрение
Состояние органа зрения
Наименование исследуемой функции глаза.
Oculus dexter.
Oculus sinister.
Область орбиты.
Края орбиты: Края орбиты гладкие (дефекты, бугристость, припухлость, крепитация отсутствуют), при пальпации безболезненные.
Положение глаз в орбите: ортофория (правильное
положение)
глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, положение правильное, движения в полном объеме, безболезненные, равномерные.
· При максимальном отклонении
глазного яблока кнаружи – наружный край роговицы доходит до
наружной спайки век
· Кнутри – до области слезного мясца
· При взгляде книзу – за краем нижнего века больше половины роговицы
· При взгляде вверх – роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм.
Конвергенция симметрична.
Веки
Переднее и заднее ребро
· Форма:
Переднее – слегка закруглено, вдоль
растут ресницы
Заднее – острое, плотно прилежит к
глазному яблоку.
· рост ресниц:
правильный, ресницы растут кнаружи, верхние ресницы загибаются концам
кверху, нижние – книзу.
· Интермаргинальное пространство
В норме, дефектов нет
Новообразований нет
Кожа верхнего века слабо гиперемирована. Край века шириной 2 мм. Глазная щель длиной 27 мм, шириной 8 мм.
Кожа век слабо гиперемирована. Край века шириной 2 мм. Глазная щель длиной 27 мм, шириной 8 мм.
Конъюнктива
Конъюнктива:
– верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована;
– нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая с мелкими фолликулами и точечными кровоизлияниями.
– смешенная инъекция
Отделяемое скудное слизистое
Слезопроводящий аппарат
· а) Слезная железа:
осмотр области проекции слезной железы: кожа не изменена, припухлости не отмечается, при пальпации безболезненна.
Отмечается слезотечение.
· Функциональная деятельность:
(проба Ширмера) = 1.6 см
б) Слезные точки
погружены в слезное
озер, толщиной с булавку
в) Слезные канальцы
Проба Веста
Канальцевая – положительная
Носовая – проба положительная
· Слезный мешок:
Кожа в области проекции
слезного мешка не изменена
слезной мешок пуст, при
надавливании из слезных
точек отделяемого нет.
а) Слезная железа:
Функциональная деятельность: (проба Ширмера) = 1.6 см
Склера
Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная смешанная инъекция.
Роговица
субэпителиальные округлые монетовидные инфильтраты серого цвета
Зеркальность: снижена, форма: сферичная,
сосудов нет.
Чувствительность резко снижена,
горизонтальный размер –10 мм,
вертикальный – 11 мм
поверхность гладкая, отечности нет
на поверхностном слое роговицы располагаются инфильтраты монетовидной формы серого цвета
зеркальность: снижена, форма: сферичная сосудов нет
Передняя камера глаза
Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.
Радужка
Радужка карего цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
Хрусталик
Хрусталик нормального размера, прозрачный
Форма: двояковыпуклая линза
Положение: правильное
Прозрачный, положение правильное.
Рефлекс с глазного дна
Розовый, стекловидное тело прозрачное.
Глазное дно
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.
Внутриглазное давление пальпаторно
В пределах нормы.
Поле зрения.
Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм
Страницы: 1, 2
