Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.

Определение ЭИБ

Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.

Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.

Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;

· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;

· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;

· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом

Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:

· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

· Заключительный клинический диагноз и дата выписки

· Исход и другие статистические поля

· Информацию и выполненных посещениях и услугах

Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.

При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.

В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.

Границы модели

Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.

В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:

· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации

· критический анализ ранее принятых решений

· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков

· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.

Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.

К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.

Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС [2], оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.

Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию [1]. В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.

Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.

Идеальная электронная история болезни

Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.

Страницы: 1, 2