Главная Метрология Менеджмент Международное право Медицина физкультура здравоохранение ИГП Земельное право Журналистика Жилищное право Экология и охрана природы Транспорт Религия и мифология Педагогика Маркетинг реклама и торговля История и исторические личности Бухгалтерский учет и аудит Геополитика Ботаника и сельское хозяйство Архитектура Новейшая история политология Программирование базы данных Наука и техника Математика и физика История политичиских учений Законодательство и право География и геология Банковское право Медицинский справочник Карта сайта	Рефераты. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возмож­ность  развития осложнений у новорожденных в раннем  неонатальном периоде, в то же время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообра­щения, которая является причиной хронического внутриутробного стра­дания плода в 45-60% случаев. Основная причина гипотрофии - нарушение маточно-плацентарного кровотока. Прогнозирование СЗРП: При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2% случаев; с одной стороны - в 66,7% случаев, с двух сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б степени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК - в 100% случа­ев. С.А. Калашников (7). Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при лег­кой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфо­логических изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины пред­полагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась. Появление "нулевого" или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свиде­тельствующие о крайней степени страдания плода, диктует необходи­мость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения. Розенфельд Б.Е. (10). Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна только при нарушении кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия  МА и АП при несоответствии размеров плода сроку бере­менности  (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым мало­весных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по раз­мерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здоро­вого маловесного плода. ВЫВОДЫ: 1.Допплерометрия достаточно надежный метод диагностики состо­яния плода. 2.Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не яв­ляются достоверными диагностическими критериями отсутствия наруше­ния состояния плода. 3.Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев со­провождается гипотрофией плода. А.Н. Стрижаков (15). Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза  (нарушение в 59,5%). При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточных артериях. При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у по­ловины беременных; при СЗРП в 84,4% случаев. Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пупо­вины и клинической картиной гестоза не выявлено. Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается  выраженной ФПН, клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени. При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины. Перинатальная смертность: при нормальных показателях МПП кро­вотока и 1 степени нарушения случаев перинатальной смертности нет, 2 степени - в 13,3%, 3 степени - в 46,7% случаев. Допплерометрическое  исследование,  проведенное  у  женщин  с нарушением гемодинамики 3 степени в системе «мать-плацента-плод», по­зволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности.  При  консервативном  ведении  родов  перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было. Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной ар­терии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный по­казатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических прояв­лений. М.Б. Охапкин (17). Допплерометрия в правой маточной артерии - ценный метод в диа­гностике  позволяющий  во 2 триместре выделить группу  беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель, наибо­лее точно 24-28 недель). Достоверность  составляет  98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и  СЗРП выше при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при  расположении  плаценты слева достоверно  чаще  развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеродовая инволюция матки приводит к существенной ре­дукции "неполноценного" русла левой МА. Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы беременных по развитию позднего  токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре беременности. И.С. Сидорова (16). Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности: ОПГ - гестоз, СЗРП, внутри­утробная гипоксия плода. Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение ранне­го неонатального периода и развитие неврологических нарушений у но­ворожденного. Исход беременности и родов определяется не столько нозологиче­ской принадлежностью,  сколько  степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод. Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная  терапия, проводимая с учетом  допплерометрических показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертно­сть, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологичес­ких осложнений в раннем неонатальном периоде. М.В. Медведев (9). Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития данной па­тологии  в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х - в 100% случаев. При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность  прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических  тестов   (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.). При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%. Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность - 87%, специфичность до 95%. Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беремен­ности - достоверный прогностический признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено пато­логическое снижение диастолического кровотока, появление дикротической выемки. При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0. А.Н. Стрижаков (11). Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре. Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза,  угроза  прерывания,  привычный выкидыш,  пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
	Прогноз		развития		гестоза, СЗРП  во 2			триместре беременности при
выявлении различной степени нарушения кровообращения.
1А		степень		32,5%		случаев	гестоз		19%
							СЗРП		14%
1Б3728		степень		7,3%		случаев	СЗРП		7%
2		степень		5,8%			Гестоз		63%
							СЗРП		100%
3		степень		7,3%			Гестоз		64%
							СЗРП		100%

При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение  показателей  ПМП кровотока может быть при наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беремен­ности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени). При пов­торных исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические  нарушения,  значительно возрастает  прогностическая  ценность метода в  отношении подтверждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП.

С. Гудмундсон (6), Швеция.

Тактика.

При отсутствии диастолического компонента или при отрицатель­ных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины  или/и аорте плода родоразрешение в день обнаружения.

При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока) после 31-32 недель - кесарево сечение. До 31  недели  мониторные  наблюдения  с  использованием  нестрессового теста.

Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического ком­понента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.

В.В. Митьков (1).

При нулевых и отрицательных значениях диастолического крово­тока в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врож­денные пороки плода (!).

При отсутствии  конечного  диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре бере­менности,  в 100% случаев выявляется хромосомная патология  (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.

При реверсивном кровотоке  в  диастолу обычно внутриутробная смерть плода наступает в течении 48-72 часов.

А.Н. Стрижаков (20).

Время  наступления гибели плода после выявления критического состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31-35 нед.

               Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.

После  32-33 недель предпочтительным методом  родоразрешением следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить  частоту внутричерепных крово­излияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с малой массой тела.

Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискутабельным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экст­ренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.

Рациональным следует признать  прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике  отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.

Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую  значимость  в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33-34 недель  беременности,  когда  использование КТГ имеет значительное ограничение, а диагностическая ценность ее оста­ется невысокой.

А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков (18).

После  34  недель  беременности  следует  считать  обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выра­женных нарушениях кровообращения (2-3 степени).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ

МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА

1 СТЕПЕНЬ

Кратность исследования: до 30 недель - 1 раз в 3 недели, 30-34 нед.- 1 раз в 2 недели, 35-40 нед.- 1 раз в неделю.

При  подозрении  на ухудшение состояния плода допплерометрия проводится независимо от срока предыдущего исследования.

Проводится лечение плацентарной недостаточности; гестоза,   диа­бета, другой патологии со стороны матери.

Кардиотахограмма плода - после 34 недель, определение биофизиче­ского профиля плода - после 26 недель.

Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке.

Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным контролем, с ранней амниотомией.

Учитывая наличие ложноотрицательных  результатов допплерометрии при обследование беременных группы высокого перинатального рис­ка, для объективной оценки состояния плода необходима его комплекс­ная оценка - кардиотахограмма, биофизический профиль плода.

2 СТЕПЕНЬ

Обязательная госпитализация в  стационар. Необходим допплерометрический контроль каждые 3-4 дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной недостаточности для поддержания компенсаторных возмож­ностей плода, лечение направленное на созревание легких плода, ле­чение патологии со стороны матери; пролонгирование беременности до 34-35 недель.

Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.

3 СТЕПЕНЬ

Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При недоношенной беременности консилиум принимает решение» ис­ходя из желания матери.

При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной артерии, в средней мозговой артерии необходимо определение внеплацентарной  причины гипоксии, проведение лечения. Контроль в динамике.

В дальнейшем необходимо внести  коррективы в тактику ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения плодовой гемодинамики.

Уважаемые коллеги, мы будем благодарны Вам за любую информа­цию, которая уточнила и дополнила бы изложенное выше.

Пишите: Амурская  область, г.Благовещенск, пер.Уралова 1, Городская  клиническая  больница №3, отделение УЗД, Шальневу Владимиру Викторовичу, телефон (4162) 44-74-79,

E-mail: hospital3@amur.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг­ностике. "ВИДАР" - 1996 - том 2 - с.257-275.

2. А.Н.Стрижаков и соавт. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш.и гин. -1992 - №1 - с.22-26.

3. В.С.Демидов. Допплерометрия во втором триместре беременнос­ти // Акуш. и гинек. - 1993 - №6 - с.14-18.

4. А.Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гинек. - 1996 - №2 - с.16-20.

5. Л.В. Логвиненко.  Допплерометрия  сосудов  матки,  пуповины  и плода в третьем триместре нормально развивающейся беременности // Акуш. и гин. - 1990 - №9 - с.18-22.

6. С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беремен­ных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. - 1994 - №1 - с.15-25.

7. С.А. Калашников. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ - гестозах // Акуш. и гин. - 1993 - №6 - с.18-21.

8. А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. Ультразвуковая диаг­ностика в акушерской клинике - М., "Медицина", 1990 - с.80-102.

9. М.В. Медведев. Клиническое значение допплерометрического ис­следования кровотока в маточных артериях при физиологическом и ос­ложненном течении беременности // Акуш. и гин. - 1991 - №10 - с.3-6

Ю. Б.Е. Розенфельд. Роль  допплерометрии  в  оценке  состояния плода во время беременности // Ульт. звук. диагностика - 1995 - №3 -с.21-26.

11. А.Н.Стрижаков  и  соавт.  Информативность  допплерометрии  в прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода // Акуш. и гин. - 1990 - №7 - с.12-15.

12. А.Н. Стрижаков. Сравнительный анализ допплерометрии и  мор­фологического исследования плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод // Акуш. и гин. - 1991 - №3 - с.24-29.

13. Б.С. Демидов, М.А. Воронкова. Особенности мозгового кровото­ка плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности // Ультразвук. диагност, в акуш., гинек. и педиатр. - 1994 - №3 -с.48-53.

14. М.В. Медведев. Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии пуповины во втором триместре беременности // Акуш. и гин. 1989 - №1 - с.17-21.

15. А.Н. Стрижаков.    Клинико-диагностическое  значение  оценки кровотока в системе мать-плацента-плод при ОПГ гестозе // Акуш. и гин. - 1993 - №3 - с.12-14.

16. И.С. Сидорова и соавт. Состояние новорожденных в зависимос­ти от пренатальных показателей фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Российский вестник перинатологии и педиатрии -1995 - №4 - с.14-18.

17. М.Б. Охапкин и  соавт. Прогноз позднего гестоза и задержки роста плода по данным допплерометрии // Ультразвук. диагн. в акуш., гинек. и педиатрии - 1993 -№1 - с.42-45.

18. А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков. Диагностические возможности доп­плерометрии при синдроме задержки развития плода // Акуш. и гин. -1989 - №12 - с.41-44.

19. А.Н. Стрижаков  и соавт. Значение допплерометрии   маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональ­ной тактики ведения беременности и метода родоразрешения. // Акуш. и гин. - 1989 - №3 - с.24-27.

20. А.Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. // Акуш. и  гин. - 1990 - №3 – с.3-6.

Страницы: 1, 2, 3, 4