3.1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
3.2. Укажите, какие из дополнительных исследований следует провести для подтверждения диагноза: а) определение содержания СБИ; б) поглощение 131I щитовидной железой; в) сканирование щитовидной железы; г) определение уровня в крови тиреотропного гормона; д) определение уровня в крови Т3, Т4; е) исследование основного обмена; ж) определение содержания в крови холестерина; з) электрокардиографию.
3.3. Назначьте лечение. Выпишите рецепты на рекомендуемые лекарственные средства.
4. Больная Н., 68 лет. Наблюдается в поликлинике в течение трех лет по поводу ишемической болезни сердца, кардиосклероза с мерцательной аритмией и недостаточностью кровообращения II А степени. Лечение сердечными гликозидами, нитритами, (, диуретическими средствами неэффективно, состояние больной ухудшается. Жалуется на постоянное сердцебиение, одышку при ходьбе, эмоциональную лабильность, отечность нижних конечностей к вечеру.
Объективно. Рост—168 см, масса тела—67 кг. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь. Стопы пастозны. Отмечается мелкий тремор пальцев рук. Пальпируются обе доли щитовидной железы, больше правая. Глазные симптомы отрицательные. Пульс— 116 в 1 мин, мерцательная аритмия. Дефицит пульса—28 в 1 мин. Ширина сосудистого пучка—6 см. Левая граница относительной сердечной тупости в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца различной громкости, шумов, акцентов нет. АД—21,3/8,7 кПа (160/65 мм рт. ст.). Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги, чувствительный при пальпации.
Вопросы и задания:
4.1. Составьте алгоритм дифференциальной диагностики причины мерцательной аритмии у больной.
4.2. Определите объем дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.
5. У 35-летней женщины с выраженной клиникой диффузного токсического зоба наблюдаются аллергия к йоду и лейкопения от приема мерказолила.
Укажите, какие из перечисленных лекарственных средств следует назначить больной: а) лития карбонат; б) метилурацил; в) преднизолон с мерказолилом.
6. Больной Ж., 22 лет, произведена струмэктомия по поводу диффузного токсического зоба. К вечеру после операции состояние больной ухудшилось. Появились сердцебиение, выраженная слабость, диффузная потливость, тошнота, рвота. Температура тела повысилась до 39,4 °С. Больная возбуждена, речь невнятная. Кожа горячая на ощупь, влажная. Выраженный тремор рук. Пульс малый, 166 в 1 мин, ритмичный. АД—20/1,3 кПа (150/ 10 мм рт. ст.). Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Дыхание— 28 в 1 мин, везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см, мягкий, безболезненный.
6.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
6.2. Укажите, какие из перечисленных средств следует назначить больной в первую очередь (доза, путь введения): а) строфантин; б) анаприлин; в) резерпин; г) преднизолон; д) тиреоидин; е) мерказолил; ж) раствор Люголя; з) лазикс; и) ДОКСА: к) контрикал; л) амидопирин; м) изотонический раствор натрия хлорида; н) панангин; о) 5 % раствор глюкозы; и) димедрол; р) адреналин.
6.3. Определите вероятную причину указанного состояния.
7. Больная Ж., 34 лет. Жалуется на постоянное сердцебиение, раздражительность, исхудание, потливость, периодическую боль в животе, частый жидкий стул.
Объективно. Рост—166 см, масса тела—55 кг. Кожа влажная, теплая. Отмечается блеск глаз, отечность век. Симптомы Элеинека, Мари положительные. В области правой доли щитовидной железы пальпируется плотное, подвижное образования размером 2х2 см, левая доля не увеличена. Пульс— 126 в 1 мин ритмичный. АД — 18,7/8,7 кПа (140/65 мм рт. ст.). Границы сердца не смещены, тоны громкие. Отеков на ногах нет. Живот мягкий, отделы толстой кишки умеренно спазмированные. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги, безболезненный.
Дополнительные исследования. СБЙ — 12мкг%: основной обмен +30 %. Поглощение ^1:2 ч—28%, 4 4—35%' 244—30%.
7.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
7.2. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести больной.
7.3. Определите рекомендуемое больной лечение: а) оперативное; б) медикаментозное; в) медикаментозное с последующим хирургическим лечением.
7.4. Перечислите основные необходимые лекарственные средства, укажите их дозу. Выпишите рецепты.
8. Больная Ж., 21 года. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба III степени. Через 2 недели после операции у больной появились кратковременные судорожные сокращения мышц рук, длящиеся 1—2 мин и сопровождающиеся онемением лица. Судороги возникали 1—2 раза в день обычно в процессе работы.
Объективно. Пульс—72 в 1 мин, АД—16/9,3 кПа (120/70 мм рт. ст.). Со стороны внутренних органов — отклонений от нормы не обнаружено. Симптомы Труссо, Хвостека—положительные.
8.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
8.2. Укажите, какие лабораторные методы исследования необходимо провести для установления диагноза.
8.3. Назовите нормальные цифры содержания в плазме крови кальция и неорганического фосфора.
8.4. Укажите, какое из лекарственных средств следует ввести больной для купирования приступа, его доза.
8.5. Перечислите, какие основные гормоны и витамины регулируют обмен кальция в организме.
8.6. Назовите ближайшие и отдаленные осложнения струмэктомии при диффузном токсическом зобе.
8.7. Выпишите рецепты на паратиреоидин, эргокальциферол (витамин Д).
9. Больная Ж., 44 лет. Страдает диффузным токсическим зобом, по поводу которого в течение 6 месяцев принимала мерказолил. Состояние улучшилось, лечение самостоятельно прекратила. В течение 3 месяцев самочувствие начало постепенно ухудшаться, похудела. Две недели тому назад перенесла тяжелую форму гриппа, после которого возникли тахикардия, выраженная слабость, потливость. Два дня назад повысилась температура тела до 38,6 °С, состояние резко ухудшилось.
Объективно. Выраженное исхудание. Рост—165 см, масса тела—51 кг. Температура тела—40,5 °С. Больная возбуждена, резкий тремор пальцев рук, дрожание всего тела. Пульс— 146 в 1 мин, мерцательная аритмия, дефицит пульса— 22. АД—13,3/2,7 кПа (100/20 мм рт. ст.). В нижних отделах легких единичные влажные незвучные хрипы. Край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см, мягкий, безболезненный.
9.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
9.2. Укажите, какие из препаратов следует назначить больной: а) пенициллин; б) сульфадиметоксин; в) преднизолон; г) 3 % раствор калия йодида; д) раствор- Люголя; е) эуфиллин; ж) мерказолил; з) анаприлин; и) резерпин; к) строфантин; л) адреналин; м) седуксен; н) лазикс; о) 5 % раствор глюкозы (указать ориентировочные дозы и пути введения препаратов).
9.3. Выпишите рецепты на рекомендуемые лекарственные средства.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и неврозов. |Признаки |Диффузный |Вегетативно-сосу-|Климактерический| | |токсический зоб |дистая дистония |невроз | | | |(ангионевроз) | | |Тахикардия |Постоянная |Периодическая |Периодическая | |Потливость |Диффузная |Регионарная |В виде приливов | | | | |с чувством жара | |Нервно-психически|Постоянная |Раздражительность|Раздражительност| |е нарушения |нервоз-ность, |, несдержанность |ь | | |суетливость | | | |Похудание |Прогрессирующее |Периодическое |Периодическое | |Боль в области |Наблюдается редко|Может наблюдаться|Наблюдается | |сердца | | |часто | |Увеличение |Наблюдается |Может наблюдаться|Может | |щитовидной железы| | |наблюдаться | |Экзофтальм |Наблюдается |Отсутствует |Отсутствует | |Дрожание пальцев |Мелкое, |Крупное, |Может | |вытянутых рук |постоянное |размашис-тое, |наблюдать-ся, | | | |исчезает при |исчезает при | | | |от-влечении |от-влечении | | | |внимания |внимания | |Масса тела |Понижена |Чаще всего |Чаще всего | | | |нормальная |повышенная | |Состояние кожи |Влажная, тургор |Иногда влажная |Иногда влажная, | | |сохранен |(ло-кальный |тургор понижен | | | |гипергид-роз) | | |Артериальное |Систолическое |Иногда повышено |Чаще всего | |давление |по-вышено, | |повышено | | |диастоли-ческое | | | | |понижено | | | |Поглощение 131I |Повышено, |Может быть |Может быть | |щитовидной |особенно через |повы-шено (обычно|повы-шено | |железой |2-4 часа |через 24 часа) |(обычно через 24| | | | |часа) | |Уровень тироксина|Повышен |Нормальный |Нормальный | |Содержание |Понижено |Нормальное |Чаще всего | |холестерина | | |повышено | |Данные ЭКГ |Амплитуда зубцов |Амплитуда зубца Т|Иногда | | |Т и Р повышена |чаще всего |экстрасистолия | | |при легком |увеличе-на, | | | |течении забо-ле |иногда | | | |вания и понижена |экстра-систолия | | | |при тяжелом; | | | | |экстра-систолия, | | | | |мерцатель-ная | | | | |аритмия | | | |Фазовый синдром |Наблюдается |Отсутствует |Отсутствует | |гипердинамии на | | | | |поликардиограмме | | | | |Мероприятия и |Мерказолил, |ЛФК, водные |ЛФК, водные | |ле-карственные |препа-раты йода, |проце-дуры, |про-цедуры, | |сред-ства, |(-адрено-блокатор|нейролептики, |нейро-лептики, | |оказывающие |ы, |седативные |половые гормоны,| |положительное |тиреоид-эктомия, |средства |седатив-ные | |тера-певтическое |радио-активный | |средства | |дейст-вие |йод | | |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и заболеваний сердца.
|Признаки |Диффузный |Ревматический или|Кардиосклероз, | | |токсический зоб |токсико-аллергиче|ос-ложненный | | | |с-кий миокардит |мерца-тельной | | | | |аритмией | |Данные анамнеза |Психическая |Инфекция, |Коронаросклероз, | | |травма, инфекция |ревма-тизм, |инфаркт миокарда,| | | |аллергия |миокардит | |Возраст |Чаще всего |Чаще всего |Преимущественно | | |средний |молодой |пожилой | |Тахикардия |Постоянная |При физической |При физической | | | |нагрузке |нагрузке | |Боль в области |Не характерна |Может наблюдаться|Наблюдается часто| |сердца | |(тупая, ноющая) |(приступообразная| | | | |) | |Похудание |Характерно |Может наблюдаться|Не характерно | |Одышка |При тяжелом |При ходьбе |При ходьбе | | |течении | | | |Отеки |Наблюдаются |Не характерны, |Могут наблюдаться| | |редко, обычно при|могут наблюдаться|в конце дня или | | |тяжелом течении |в конце дня |постоянно | |Симптомы невроза |Характерны |Отсутствуют |Отсутствуют | | |(суетливость) | | | |Увеличение |Наблюдается |Может наблюдаться|Может наблюдаться| |щитовидной железы| | |как сопутствующий| | | | |симптом | |Экзофтальм |Наблюдается |Отсутствует |Отсутствует | |Границы |Расширены при |Расширены |Значительно | |относительной |мерцательной | |рас-ширены | |сердечной тупости|аритмии | | | |Звучность тонов |Усилена |Ослаблена |Ослаблена | |сердца | | | | |Ритм сокращений |Возможны |Частые изменения |Постоянная | |сердца |экстра-систолия, |характера ритма |мерца-тельная | | |мерца-тельная | |аритмия | | |аритмия | | | |Уровень тироксина|Повышен |Нормальный |Нормальный | |Содержание |Понижено |Нормальное |Повышено | |холестерина | | | | |Данные ЭКГ |Амплитуда зубцов |Снижение вольтажа|Снижение сегмента| | |Т и Р повышена |зубцов, смещение |SТ, отрицательный| | |при легком |сегмента ST вниз,|зубец Т, | | |течении |удлинение |мерцатель-ная | | |за-болевания и |интер-вала Р-Q |аритмия | | |пони-жена при | | | | |тяжелом; | | | | |экстрасистолия, | | | | |мер-цательная | | | | |аритмия | | | |Данные ПКГ |Синдром |Синдром частичной|Синдром частичной| | |гипердинамии |гиподинамии |гиподинамии | |Мероприятия и |Мерказолил, |Противовоспали-те|Нитраты, | |ле-карственные |препа-раты йода, |льные, |сердечные | |сред-ства, |(-адрено-блокатор|десенсиби-лизирую|гликозиды, | |оказывающие |ы, |щие сред-ства, |анти-аритмические| |положительное |тиреоид-эктомия, |сердечные |средства | |те-рапевтическое |радиоак-тивный |гликозиды | | |дей-ствие |йод | | |
----------------------- Этиология
Диффузный токсический зоб
Лечение
Обоснование диагноза
Дифференциальная диагностика
Нарушения метаболизма
Клинические проявления
Нарушение метаболизма
Изменение функции нервной системы, органов кровообращения и других органов и систем
Повышенная секреция тиреоидных гормонов
Патогенез
Предрасполагающие факторы
Климакс
Беременность
Пубертатный период
Чрезмерная инсоляция
Хронические инфекции
Психическая травма
Радиойодтерапия
Хирургическое вмешательство
(-адреноблокаторы
Психотропные препараты (нейролептики)
Тиреостатические средства
Повышение основного обмена
Увеличение уровня в крови Т3, Т4
Увеличение поглощаемости щитовидной железой 131I
Клинические симптомы
Вегетативный невроз, нейроциркуляторная дистония
Климактерический синдром
Миокардит
Гипертоническая болезнь
Туберкулезная интоксикация
Изменения величины и формы щитовидной железы
Изменение кожи и ее придатков
Глазные симптомы
Нарушения функции органов кровообращения
Нарушения функции органов пищеварения
Нервно-психические расстройства
Аутоиммунные нарушения
Наследственная предрасположенность
Страницы: 1, 2, 3