Некоторые авторы отмечают изменение чувствительности периферических тканей (наличие резистентности) к тиреоидным гормонам вследствие уменьшения рецепторных мест. Сообщается также о нарушении в некоторых случаях связывания Т4 тироксинсвязывающим глобулином, усилении распада Т4, приводящих к снижению содержания тироксина и соответственно трийодтиронина в тканях, развитию относительной тиреоидной недостаточности и появлению клинических признаков гипотиреоза у таких больных.
Отмечается снижение продукции гипофизарного тиротропина и его реакции на стимуляцию тиролиберином. Снижение продукции тиротропина, вероятно, обусловлено гиперсекрецией соматостатина, обладающего тропностью к клеткам, продуцирующим тиреотропин, и уменьшением количества свободных рецепторов к тиролиберину. Отмечается инверсия суточного ритма секреции гормонов. В результате снижения секреции тиреотропина возможно развитие вторичного, чаще субклинического, гипотиреоза, сопровождающегося снижением уровней трийодтиронина и тироксина. В свою очередь, снижение функции щитовидной железы способствует прогрессированию ожирения из-за уменьшения основного обмена и активации липогенеза. При исследовании и трактовке результатов уровней тироксина и трийодтиронина следует иметь в виду, что при голодании или резком ограничении калорийности рациона (особенно за счет ограничения углеводов) уровень гормонов может достоверно снижаться. Эти колебания в уровнях гормонов являются чаще всего следствием нарушений периферической их конверсии и носят компенсаторный характер.
2. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.
Известно, что изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы являются одной из причин развития гиперинсулинемии, нарушения толерантности глюкозы, дислипидемии и артериальной гипертензии. Модель поведения человека, которая включает употребление алкоголя, курение, стрессовые ситуации и чрезмерную физическую нагрузку, может сенсибилизировать ГГН систему и влиять на распределение жира в организме.
Так, при абдоминальном распределении жировой ткани отмечается высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Для измерения этого распределения использовали индекс ОТ/ОБ.
Соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) — простой метод, наиболее часто используемый при определении количественного распределения жировой ткани. Высокое значение индекса ОТ/ОБ означает преимущественное расположение жировой ткани в абдоминальной области. Термины "ожирение верхнего типа" и "абдоминальное ожирение" часто используются как синонимы при диагностике больных с повышенным ОТ/ОБ. Мужчины и женщины входят в группу риска если индекс ОТ/ОБ больше или равен 0,90 и 0,80 соответственно.
Существует связь между региональным распределением жировой ткани и нарушениями в глюкозо-инсулиновом метаболизме. Отмечены высокая частота развития сахарного диабета и нарушения толерантности глюкозы у женщин с
"верхним типом ожирения" в сравнении с "нижним типом ожирения". Таким образом характер распределения жира гораздо важнее, чем сам факт ожирения.
Адипоциты различны в зависимости от места их нахождения. Адипоциты висцеральной жировой ткани метаболически более активны и легко высвобождают свободные жирные кислоты (СЖК) в ответ на любую липолитическую стимуляцию.
СЖК из висцеральных адипоцитов попадают непосредственно в портальную систему кровообращения. Высокая концентрация СЖК ингибирует связывание и захват инсулина гепатоцитами, снижает утилизацию глюкозы в цикле глюкоза – жирная кислота, что приводит к снижению толерантности к глюкозе и системной гиперинсулинемии.
Кроме того при висцеральном ожирении активность плазменной постгепариновой липопротеиновой липазы снижается, в то время как активность гепатической триглицеридной липазы повышается, что способствует уменьшению продукции предшественников ЛВП, высокому уровню триглицеридов и ЛНП в плазме.
Доказано, что абдоминальное ожирение способствует развитию АГ. Возможные связи между гиперинсулинемией и артериальной гипертензией:
- Увеличение почечной канальцевой реабсорбции натрия
- Увеличение активности симпатической нервной системы
- Пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и фибробластов – атеросклероз.
При нарушениях в эндокринной регуляции ГГН системы наблюдается достоверное повышение секреции кортикотропина и нарушение его суточного ритма (нет снижения в дневное и вечернее время) параллельно увеличению степени ожирения. При этом отмечается нарушение механизма обратной связи, которое выявляется при проведении дексаметазоновой пробы в различное время суток. У большого числа больных (особенно с ожирением III—IV степени) увеличена скорость продукции кортизола, ускорен его метаболизм, повышена экскреция 17- оксикортикостероидов с мочой. Уровень же кортизола в плазме остается в норме. Повышение скорости метаболического клиренса кортизола приводит к уменьшению его содержания в плазме и через механизм обратной связи стимулирует секрецию актг. В свою очередь повышение скорости секреции АКТГ ведет к увеличению продукции кортизола, и таким образом его уровень в плазме поддерживается в нормальных пределах. Повышение секреции кортикотропина обусловливает также ускорение продукции андрогенов надпочечниками. При развитии выраженного ожирения (III—IV ст.) часто отмечается гиперинсулинизм, вызывающий частые бессимптомные гипогликемические реакции, которые способствуют активации продукции гликокортикоидов (в числе других контринсулярных гормонов). Избыточная секреция кортикотропина стимулирует продукцию андрогенов надпочечниками, что сопровождается симптомами маскулинизации у женщин (гирсутизм, дис- или аменорея и т. д.), и минералокортикоидов (альдостерона, который усугубляет артериальную гипертензию, часто сопутствующую ожирению).
3. Гипоталамо-гипофизарно-половая система.
Ведущий механизм гипоталамо-гипофизарно-гонадальных нарушений — нарушение гипоталамического контроля за продукцией фолли- и лютропина, что было доказано при использовании различных фармакодиагностических проб (в частности, с люлиберином, сульпиридом, рифатиронином). Базальные же уровни гонадотропинов достоверно не отличаются от нормальных значений. Наблюдаемые у подавляющего большинства рассматриваемых больных нарушения половой функции (у женщин в виде нарушений фертильности, у мужчин — нарушений потенции) являются результатом нарушения секреции, инактивации и связывания с белками плазмы половых гормонов. В жировой ткани активируется ароматизация андрогенов с их превращением в эстрогены (эстрадиол и эстрон).
У мужчин с ожирением III—IV степени отмечается снижение уровня тестостерона, вначале без нарушения вторичных половых признаков. Однако наблюдающаяся активация периферической конверсии тестостерона в эстрадиол и андростендиола в эстрон способствует нарастанию гиперэстрогенемии и последующему развитию гинекомастии (чаще ложной). Центральные нарушения секреции гонадотропинов приводят к постепенному появлению гипогонадотропного гипогонадизма. Гиперэстрогенемия может являться предрасполагающим фактором для развития карцином эндометрия. У девочек- подростков ожирение оказывает влияние на сроки появления менархе. Менархе наступает у девочки после достижения ею «критической» массы тела, составляющей 48 кг. Так, полные девочки скорее набирают «критическую» массу, и менархе у них наступает раньше, хотя менструации долго носят нерегулярный характер.
У некоторых женщин с ожирением отмечается неадекватная продукция прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла, что тоже может быть причиной нарушения их фертильности. По законам обратной связи периферическое нарушение в секреции половых гормонов приводит к вторичным нарушениям гипоталамо-гипофизарной секреции.
Кроме того, у женщин с ожирением возможно развитие вторичного склерокистоза яичников с развитием андрогенизации. Андрогенизация является следствием ускорения превращения андростендиола в тестостерон и эстрон. Эстрон вызывает сенсибилизацию гипофиза к люлиберину и последующую монотонную гиперсекрецию лютропина (без овуляторного пика). Избыток лютропина стимулирует гиперплазию стромы яичника и увеличивает синтез андрогенов.
Кроме того, на фоне ановуляторных циклов гранулезные клетки не вызревают и являются источником продукции андрогенов.
4. Поджелудочная железа.
В генезе гиперинсулинемии при ожирении имеют значение нарушения гипоталамической регуляции, реализуемые через симпатическую и парасимпатическую нервную систему, опиоидные пептиды, желудочно-кишечные гормоны, в частности желудочный тормозящий полипептид, особенности питания.
В основе инсулинорезистентности лежит снижение чувствительности к инсулину на всех изучаемых метаболических путях, начиная со связывания его рецепторами. Предполагают, что при ожирении уменьшается число рецепторов к инсулину на поверхности эффекторных клеток, приводящее к снижению связывания и тем самым уменьшению специфического эффекта этого гормона.
Гиперсекреция инсулина, как уже указывалось, является характерным признаком ожирения. Гиперинсулинизм стимулирует аппетит и одновременно процессы липогенеза. Указанные факторы, в свою очередь, являются факторами риска развития сахарного диабета II типа. Несмотря на гиперинсулинизм, уровень глюкозы крови не бывает снижен, что может быть объяснено резистентностью рецепторов к инсулину или уменьшением количества рецепторов инсулина на поверхности адипоцитов. Одновременно с продукцией избыточного количества инсулина отмечается избыточное образование С-пептида и проинсулина.
Секреция глюкагона снижается, даже субклинические гипогликемические реакции не сопровождаются избыточной продукцией глюкагона.
Гастроинтестинальные пептиды, в их числе панкреатический полипептид, являются, как известно, ингибиторами аппетита, оказывающими свое влияние посредством воздействия на глюкозозависимую секрецию инсулина. Аналогичным действием обладают желудочный ингибиторный полипептид, гастрин, секретин, холецистокинин, вазоактивный интестинальный пептид.
Кроме того, при ожирении наблюдается угнетение синтеза и секреции соматотропина вследствие активации образования соматостатина.

III форма церебрального ожирения может быть вызвана травмами черепа, нейроинфекциями, опухолями мозга или длительным повышением внутричерепного давления.

IV форма лекарственного ожирения формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез.

Патогенез ожирения зависит от классификационной формы заболевания. Однако, независимо от формы ожирения, оно является результатом переедания (т. е. потребления пищи, превышающего необходимые энергетические траты у конкретного индивидуума).

Патогенез ожирения представлен на схеме 1. и 2.
Клиническая картина

Ожирение, независимо от его причин, сопровождается вторичными изменениями во многих внутренних органах. В начальных стадиях ожирения сохраняются функциональные и адаптационные свойства организма (кроме наличия избыточной массы тела, никаких других характерных симптомов у этой категории больных не выявляется). Это так называемое компенсированное ожирение. При прогрессировании ожирения наблюдается переход его в «декомпенсированное» ожирение с развитием, как правило, синдрома хронической недостаточности отдельных органов или систем. Особенно трудно разграничить ожирение как причину заболевания и ожирение как сопутствующий основному заболеванию синдром.
Трофические нарушения.
У больных с ожирением появляется склонность к вторичным воспалительным процессам (фолликулиты, упорный фурункулез, флегмоны, микозные поражения кожи и ее придатков, экземы). У многих больных эти проявления сочетаются с симптомами нарушения трофики кожи (цианоз, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей и т.д.). Особого внимания заслуживает появление на теле больных полос растяжения. Вначале они имеют телесно-розовый цвет, впоследствии приобретают серо-желтую окраску. (Исключение составляют багрово-цианотичные стрии, появляющиеся на теле при гиперкортицизме.)
Расположение полос обычно симметричное, в местах максимального скопления жировой ткани (живот, бедра, ягодицы, грудные железы). В появлении полос растяжения имеет значение механический фактор перерастяжения кожи и трофический фактор, обусловливающий нарушения белкового обмена (снижается образование коллагена). В результате снижения эластичности кожи и ослабления мышечного тонуса могут появляться грыжевые выпячивания
(пупочные, паховые, бедренные), расхождение прямых мышц живота. Кроме того, у больных отмечаются изменения сосудистой системы кожи, которые проявляются в виде телеантиэктазий. Характерным признаком ожирения является лимфостаз нижних конечностей.
Изменения костно-суставной системы.
Избыточная масса тела оказывает чрезмерную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и способствует развитию в нем различных дегенеративных процессов, ограничивающих двигательную функцию больного. В свою очередь, ограничение двигательной активности больных усугубляет прогрессирование ожирения.
Наличие жалоб на боль в суставах, пояснице указывает на поражение костей, что подтверждается болезненностью при пальпации поперечных отростков шейных, грудных и поясничных позвонков, исчезновением физиологического изгиба позвоночника, ограничением его подвижности (грудной, шейный лордоз, спондилоартроз, вторичный радикулит). Характерные изменения костно- суставной системы следующие:
1. Дегенеративные изменения в суставах позвоночника и конечностей с развитием деформирующего спондилеза или остеоартроза крупных суставов.
2. Системный остеопороз.
5. Вальгусные деформации стоп и колен, плоскостопие.
Отмечается повышенная склонность к кариозным процессам. Кроме того, достоверно у больных увеличение частоты альвеолярной пиореи, парадонтоза.
Изменения в органах пищеварительного такта.
Со стороны пищевода, желудка, тонкого кишечника не выявлено каких-то достоверных функциональных отклонений. Нередко наблюдается растяжение и опущение желудка, обусловленное частым поступлением в него большого количества пищи (механический фактор).
Нарушение функции кишечника заключается в основном в нарушении его моторики вследствие малоподвижного образа жизни, слабости мышц брюшного пресса, гипотонии мышц кишечной стенки и избыточном отложении жира в области брыжейки и сальника. Клинически эти нарушения проявляются атоническими запорами, чрезмерным газообразованием, разлитыми болевыми ощущениями в области живота. Вздутие живота сопровождается развитием венозного застоя, что наиболее типично выявляется в виде варикозного расширения геморроидальных вен. В свою очередь, геморрой способствует дисфункции прямой кишки (возможно появление кровоточащего геморроя, трещин ануса, рефлекторных запоров).
Четкие изменения прослеживаются со стороны печени и желчных путей. При прогрессировании ожирения прямо пропорционально увеличивается масса печени за счет ее жировой инфильтрации, отмечается отложение жира в воротах, в капсуле печени, в междолевых пространствах, в самом гепатоците, в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени и прогрессирующее снижение в ней количества гликогена. Эти изменения вызывают нарушения функции печени, проявляющиеся чувством тяжести в правом подреберье, снижением переносимости глюкозы, склонностью к кетонообразованию, повышенным образованием холестерина. Метаболизм желчных пигментов и ферментообразо-вательная функция не страдают.
Не вызывает сомнения, что ожирение является фактором, предрасполагающим к развитию заболеваний желчевыводящих путей, таких как желчно-каменная болезнь, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей. В основе этих процессов лежат дискинезия, способствующая застою желчи; снижение неспецифической резистентности ожирелых людей и изменение коллоидных свойств желчи за счет повышенного в ней содержания холестерина и других веществ. Желчно-каменная болезнь протекает с очень скудной симптоматикой и поэтому часто диагностируется с опозданием.
Не вызывает сомнения, что различные клинические формы панкреатита чаще встречаются на фоне ожирения. При этом отмечается снижение активности внешнесекреторной части поджелудочной железы (со снижением активности и количества амилазы, липазы, трипсина) и нарушение ее внутрисекреторной функции с развитием нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета II типа.
Сердечно-сосудистые поражения у больных ожирением встречаются в виде ишемической болезни сердца, системного атеросклероза, недостаточности венозного кровообращения в нижних конечностях, миокардиодистрофии, артериальной гипертензии. Наиболее специфическим из данного перечня патологических процессов является миокардиодистрофия. При этом увеличивается количество жировой ткани вне перикарда (в области правого желудочка и верхушки сердца), между волокнами миокарда, в самих миокардиальных клетках. Увеличение массы сердца сопровождается его гипертрофией. Следует отметить, что у здоровых лиц существует пропорциональная зависимость между массой сердечной мышцы и массой тела, тогда как у ожирелых людей увеличение массы миокарда, емкость сердца и степень его гипертрофии отстают от нарастания массы тела.
Обильная васкуляризация жировой ткани приводит к повышенному потреблению кислорода, что требует компенсаторного увеличения минутного объема сердца.
Увеличение ударного объема сердца в этой ситуации недостаточно, поэтому возрастает частота сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке.
Эти явления могут быть причиной снижения резервных возможностей миокарда, что приводит к недостаточности кровообращения. Указанные гемодинамические изменения сопровождаются утомляемостью, сердцебиениями, одышкой даже при небольших физических нагрузках, стенокардическими болями в области сердца.
При перкуссии определяется увеличение относительной сердечной тупости преимущественно за счет увеличения левых отделов сердца. Аускультативно — тоны сердца приглушены.
Следующим вариантом поражений сердечно-сосудистой системы является синдром артериальной гипертензии. В его развитии участвуют многие факторы: конституциональные; увеличение систолического выброса сердца; изменение функции коры надпочечников; снижение эластичности аорты и крупных артерий; механический фактор, обусловленный увеличением окружности плеча (при определении артериального давления аускультативным методом выявляются высокие результаты); избыточный объем жидкости, в частности увеличение объема циркулирующей крови.
Венозное кровяное давление у ожирелых людей, как правило, незначительно повышено вследствие замедленного оттока крови из крупных вен и правой половины сердца. В результате развивается расширение вен со склонностью к образованию варикозных расширений.
Гиперлипидемия, развивающаяся на фоне ожирения, способствует прогрессированию атеросклеротических процессов (в 3—4 раза чаще в соответствующих возрастных группах). Наиболее частыми локализациями, подверженными поражению атеросклерозом, являются коронарные, мозговые и почечные артерии.
В результате наличия на фоне ожирения подавляющего большинства из факторов риска развития ишемической болезни сердца (ожирение, гиподинамия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперкоагуляционной системы) она развивается в более молодом возрасте и имеет прогрессирующее течение. Именно эти поражения являются основной причиной летальности при ожирении.
Изменение реологических свойств крови.
Характерным для данной ситуации является наличие гиперкоагуляционного синдрома, определяющегося повышением уровня протромбина, увеличением адгезии тромбоцитов, снижением фибринолитической активности крови. В результате развития гиперкоагуляции повышается склонность больных к образованию внутрисосудистых тромбов или эмболов.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6