Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Реферат
на тему:
Пенза
2010
1. Периодическая болезнь
2. Другие редкие причины нефротического синдрома
3. Патологические состояния, при которых нефротический синдром не встречается
Литература
а) Семейная Медитерранская лихорадка (периодическая болезнь)
Является наследственным заболеванием с наследованием по аутосомно-рецессивному типу. В развитии периодической болезни предполагается роль гена МЕFV, расположенного в коротком плече 16-й хромосомы. Известны и другие типы наследования этой болезни. Болеют в основном армяне, евреи и арабы, а также греки, кубинцы, итальянцы и бельгийцы. Наши наблюдения (18 случаев) связаны в основном с заболеванием армян, проживающих в Ростовской области в Мясниковском районе (село Чалтырь), а также Ростове-на-Дону. Наблюдали два случая заболевания турков, проживающих в общинах на территории области.
Первые клинические признаки болезни обычно появляются в раннем детском возрасте (3-6 лет) и представлены пароксизмально возникающей лихорадкой, диффузными болями в области живота, миалгиями, реже — артралгиями. Иногда возникают диффузные головные боли или боли по типу мигрени, тошнота, сухой кашель. Серозиты также носят пароксизмальный характер (асептический перитонит, плеврит, артрит). Поражение почек наблюдается уже в возрасте 5-25 лет. Появляется протеинурия, которая в последующем нарастает с переходом в нефротический синдром. Морфологически патологический процесс характеризуется развитием АА-амилоидоза. Поражение почек, как правило, демонстрирует рефрактерность к проводимой терапии.
У 90% пациентов первая атака развивается в возрасте до 20 лет. Симптомы болезни во время атаки персистируют непродолжительное время, в среднем от 6 до 96 часов. У 95% пациентов боль в животе продолжается 1-2 дня и может быть интенсивной с явлениями асептического перитонита, или слабовыраженной. Моноартрит с поражением коленного, голеностопного суставов, запястья наблюдается у 75% пациентов. Торакалгия с односторонним плевритом описана у 30% больных, перикардит — менее чем в 1% случаев.
б) Гипериммуноглобулинемия D с периодическим лихорадочным синдромом
Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наблюдается мутация гена МVК. Первые случаи зарегистрированы в Нидерландах. У больных с гипер-IgD-синдромом развиваются периодические лихорадочные атаки. Дебют болезни наблюдается уже на первом году жизни. Атака проявляется ознобом с острым повышением температуры тела и продолжается в течение 4-6 дней. Может быть спровоцирована вакцинацией, небольшой травмой, хирургическим вмешательством или стрессом. Наблюдаются шейная лимфаденопатия, боли в животе с тошнотой, поносом. Выявляется гепатоспленомегалия, беспокоит головная боль, артралгии, развиваются артриты крупных суставов, эритематозно-папулезные или петехиальные высыпания. Интервалы между атаками длятся в среднем 4-6 недель. В крови регистрируется повышенное количество IgD (более 100 МЕ/мл). У 80% пациентов помимо повышения концентрации IgD повышается уровень IgА. При данном заболевании развитие амилоидоза почек характеризуется появлением протеинурии, которая постепенно нарастает, приводя к формированию нефротического синдрома.
в) ФНО-Р-ассоциированная периодическая болезнь
ФНО-Р-ассоциированная периодическая болезнь была описана как вариант болезни Стилла. Она наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с мутацией гена ТNFRSF1А (ген ФНО-Р массой 55 кД). Встречается в Ирландии и Шотландии. Известна также под названием семейная Хиберниальная лихорадка. Атака может продолжаться от 1-2 дней до нескольких недель. Заболевание развивается в детском и подростковом возрасте и включает в себя абдоминальные боли, плеврит, периорбитальный отек, миалгию, артралгию, боль в мошонке. Кожные проявления в виде мигрирующих эритематозных пятен, петехий и уртикарий встречаются у 3/4 больных. В крови наблюдается лейкоцитоз и рост концентрации острофазных белков, который проходит с купированием атаки. В 10% случаев развивается амилоидоз, в этиологии которого предполагается мутация гена цистеин-редуктазы.
Семейный холодовой аутовоспалительный синдром
Относится к числу так называемых криопиринопатий. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Наблюдаются мутации генов СIАS1/NАLР3/РYРАF1, локализующихся в 1-й хромосоме. Проявляется лихорадкой, артралгиями и болями в животе, наступающими после легкого переохлаждения, а также уртикарной сыпью. При гистологическом исследовании волдырь инфильтрирован лимфоцитами, нейтрофилами и небольшим количеством тучных клеток, что демонстрирует его отличие от обычной аллергической уртикарной сыпи.
Синдром Muckle-Wells
Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Мутации касаются генов СIАS1/NАLР3/РYРАF1. Клиническая картина характеризуется появлением уртикарной сыпи (волдырей), прогрессирующей глухотой и поражением почек и других паренхиматозных органов (амилоидоз). Амилоидоз почек сопровождается развитием нефротического синдрома с быстрым прогрессированием ХПН. Нередко наблюдается лихорадка, помимо глухоты описаны случаи глаукомы, косоглазия, артралгий. Тип наследования как доминантный, так и рецессивный. Уртикарная сыпь имеет сходную гистологическую характеристику с таковой при семейном холодовом аутовоспалительном синдроме.
При проведении дифференциальной диагностики следует обратить внимание на лихорадку, болевой синдром в животе и суставах, не характерные для нефротического синдрома, обусловленного хроническим или быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
Нефротический синдром, ассоциированный с WT1-мутацией
При диффузном мезангиальном склерозе появляется протеинурия, ХПН развивается в течение первого года жизни. Морфологическая картина характеризуется гипертрофией подоцитов, дилатацией канальцев, тубулоинтерстициальным фиброзом. Диффузный мезангиальный склероз, ассоциирующийся с мужским псевдогермафродитизмом и опухолью Вильямса, именуется синдромом Denis-Drash. Ген, мутация которого приводит к развитию опухоли Вильямса, WT1 локализуется в 13-м локусе 11-й хромосомы. WT1-ген отвечает за эмбриональное развитие почек и гонад. Мутация WT1-гена обнаруживается также у детей, страдающих несемейным стероидрезистентным нефротическим синдромом. При этом наблюдаются врожденные аномалии (проксимальная гипоспадия, диафрагмальная грыжа, односторонняя эктопия яичка). Совокупность перечисленных признаков именуется синдромом Frasier. Синдром Frasier характеризуется полным ХY-гонадным дисгенезом в сочетании с нефротическим синдромом. Прогрессирование ХПН при этом синдроме более медленное, чем при синдроме Denis-Drash.
Синдром Pierson
Развивается при мутации гена 21 -го локуса 3-й хромосомы, кодирующего синтез р2-цепи ламинина. Характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. Дебютирует нефротическим синдромом вскоре после рождения. Развиваются диффузный мезангиальный склероз и микрокория (резкое уменьшение размеров зрачков). Характеризуется крайне тяжелым течением и скорым летальным исходом на протяжении первых двух месяцев жизни.
Синдром Nail-раtеllа (синдром поражения ногтей и надколенника, синдром Турнера-Кизера).
Характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Встречается с частотой 1:50 000 живорожденных. Развивается при мутации гена 1МХ1В, расположенного в 34-м локусе 9-й хромосомы и регулирующего экспрессию белков подоцитов. Характеризуется нефротическим синдромом в сочетании с симметричными аномалиями ногтей, скелета и глаз. В раннем детском возрасте обращает на себя внимание мягкость, тонкость и изогнутость ногтей или их полное отсутствие. Позже становится заметным уменьшение размеров коленных чашечек, что сопровождается затруднением ходьбы. Нередко это приводит к варусной деформации и артрозу коленных суставов. Может также развиваться сколиоз. Поражение почек наблюдается в 30-40% случаев и клинически проявляется протеинурией с развитием нефротического синдрома, реже — низкой протеинурией в сочетании с эритроцитурией или лейкоцитурией. Иногда нефротический синдром бывает врожденным.
Синдром Альпорта
В клинической картине синдрома Альпорта редко встречается нефротический синдром. Однако он может быть одним из проявлений болезни. При этом нередко сочетается с эритроцитурией. Также важно иметь в виду наличие и других проявлений в виде глухоты, реже — поражения органа зрения. Наследуется синдром Альпорта доминантно, чаще сцепленно с Х-хромосомой. Болезнь более тяжело протекает у мальчиков, чаще сопровождаясь развитием ХПН. Следует отметить, что нефротический вариант течения синдрома Альпорта является менее благоприятным, чем классическая гематурическая форма.
Синдром Галовэй-Мовата
Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется врожденной микроцефалией, гормонорезистентным нефротическим синдромом, отставанием психомоторного развития. Реже также регистрируются диафрагмальная грыжа, катаракта, аномалии лицевого черепа. При гистологическом анализе могут наблюдаться разнообразные воспалительные изменения клубочков в виде фокально-сегментарного гломерулосклероза, липоидного нефроза, диффузного мезангиального склероза и др. Быстрое прогрессирование ХПН приводит к летальному исходу в раннем детском возрасте.
Синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром)
Для синдрома Лоу характерен Х-сцепленный рецессивный тип наследования (мутация гена в 25-м локусе), значительно реже предполагаются другие типы наследования. В связи с этим страдают болезнью в основном мальчики, однако описаны случаи заболевания девочек. Синдром Лоу проявляется тяжелой умственной отсталостью, врожденной катарактой или глаукомой, гипотонией и почечными аномалиями в виде синдрома Фанкони с последующим постепенным развитием ХПН. Протеинурия быстро нарастает с развитием нефротического синдрома.
Синдром Барракера-Симонса
Болезнь наследуется по рецессивному типу и проявляется прогрессивным уменьшением подкожной жировой клетчатки в области лица, шеи и плечевого пояса. Нефротический синдром рефрактерен к терапии и сопровождается быстрым развитием ХПН. При морфологическом исследовании обнаруживают мембранопролиферативный гломерулонефрит. Болезнь развивается в детском возрасте. Возможны другие клинические варианты течения в виде гематурии или низкой протеинурии.
Врожденный сифилис
Одной из причин врожденного нефротического синдрома является врожденный сифилис. Протеинурия появляется сразу после рождения и спустя 2-3 мес развивается нефротический синдром. При морфологическом анализе выявляется мембранозный гломерулонефрит с выраженным тубулоинтерстициальным компонентом, иногда с явлениями мезангиальной пролиферации. У больных наблюдается также гепатоспленомегалия, диффузная инфильтрация кожи или пузырчатка, реже — поражение ЦНС и костной системы. Прогноз нефротического синдрома благоприятный при своевременной антибактериальной терапии (Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002).
Синдром приобретенного иммунодефицита при инфицировании ВИЧ в перинатальном периоде
Нефротический синдром развивается на 3-4-м месяце жизни. При морфологическом исследовании выявляется фокально-сегментарный гломерулосклероз, реже - мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром характеризуется быстрым прогрессированием с развитием ХПН.
Врожденный токсоплазмоз
Нефротический синдром может развиваться в первые 2-3 мес после родов или регистрироваться при рождении. Гистологически варианты поражения почек разнообразны, описаны фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиопролиферативный гломерулонефрит с или без тубулоинтерстициального компонента. Нередко протекает с поражением глаз, центральной нервной системы.
Нефротический синдром при фибриллярном и иммунотактоидном гломерулонефрите
Фибриллярный и иммунотактоидный гломерулонефриты являются редкими разновидностями гломерулопатий. Описан случай ВИЧ-ассоциированного иммунотактоидного гломерулонефрита. Нами наблюдалось двое пациентов с фибриллярным гломерулонефритом. В обоих случаях развился нефротический синдром, быстро прогрессировала ХПН, и в итоге спустя несколько лет от дебюта заболевания был зафиксирован летальный исход. В целом однолетняя выживаемость, по некоторым данным, составляет 100%, 5-летняя — 80%. Морфологическими проявлениями служат гломерулярные депозиты в виде фибрилл и микротубул диаметром 12-32 нм, содержащие IgG и СЗ-комплемент. В отличие от амилоидных масс они не окрашиваются конго красным и триофлавином Т. При этом требуют исключения системные заболевания, гемобластозы, СД, при которых в редких случаях такие депозиты также могут иметь место.
Клинические проявления иммунотактоидного и фибриллярного гломерулонефрита не имеют специфических черт, отличающих их от других форм гломерулонефритов. Нефротический синдром является наиболее частым синдромом в клинической картине. Это было показано при анализе клиники 186 больных иммунотактоидным гломерулонефритом.
Обращает на себя внимание низкая эффективность иммунодепрессивной терапии. Удельный вес частичной ремиссии не превышает 9%, тогда как в 91% случаев позитивного эффекта от лечения не наблюдается. ХПН у 50% больных развивается уже на 2-4-м году болезни. В случае обнаружения при гистологическом исследовании конгонегативных субстанций, происходящих из иммуноглобулинов, дифференциальную диагностику проводят с криоглобулинемическим и волчаночным гломерулонефритом. Если эти депозиты происходят из внеклеточного матрикса, необходимо исключить врожденные и приобретенные гломерулопатии. Особую сложность представляет исключение врожденных гломерулопатии. Несмотря на появление гломерулопатии в детском возрасте, гистохимическое исследование на фибронектин проводится лишь в отдельных патоморфологических лабораториях. В случае конгопозитивных депозитов следует думать об амилоидозе, форма которого уточняется при проведении иммуногистохимического исследования биопсийного материала.
Выделение данного раздела произошло по причине нередко возникающих заблуждений, приводящих к ошибочной диагностике. Нефротический синдром не встречается при остром постстрептококковом гломерулонефрите, поражении почек при системной склеродермии, пиелонефрите, интерстициальном нефрите, гипертоническом нефроангиосклерозе. Наиболее часто хронический гломерулонефрит, остро дебютирующий с нефротического синдрома, принимается за острый гломерулонефрит. При анализе нефробиоптата нередко морфологом дается заключение о наличии острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита. Однако при наблюдении за этими больными у всех в дальнейшем диагностируется хронический гломерулонефрит. По нашим данным, при анализе нефробиопсий нефритов, дебютирующих острым нефротическим синдромом, морфологическая картина соответствует острому гломерулонефриту в 4% случаев (12 из 300 случаев) от всех гистологически идентифицированных гломерулонефритов. Однако наблюдение за этими больными подтвердило наличие у всех больных хронического гломерулонефрита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП "Джанагар", 2007.
2. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия "Медицина для Вас".) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.
