Частота аортальной недостаточности составляет 14 % среди всех пороков, в 55-60 % случаев сочетается со стенозом устья аорты, чаще порок развивается у мужчин.
Клиника аортальной недостаточности обусловлена гемодинамическими расстройствами в результате регургитации крови во время диастолы из аорты в левый желудочек, что уменьшает сердечный выброс. Хроническая регургитация приводит к экцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка и повышению диастолического объема. Ударный объем увеличивается (ударный объем = конечный диастолический объем ( конечный систолический объем), компенсируя регургитацию. Повышение ударного объема (увеличивает нагрузку на сердце), ведет к повышению пульсового давления и развитию гипертрофии миокарда левого желудочка и его недостаточности. В рузультате уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление.
Клинические формы течения аортальной недостаточности.
По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы.
Диагностика аортальной недостаточности.
Прямые признаки: . Диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины . Ослабление или исчезновение II тона . I тон ослаблен . Пресистолический шум Флинта на верхушке . Систоличнский шум во втором межреберье справа Косвенные признаки: “Левожелулочковые:” . Усиленный и разлитой верхушечный толчок вниз и влево . Смещение влево левой границы “Сосудистые:” . Бледность кожных покровов . Систолическое артериальное давление повышается, диастолическое понижается (может до 0) . Пульс высокий и скорый . Двойной тон Траубе при аускультации бедренной артерии . При сдавлении бедренной артерии - двойной шум Виноградова-Дюрозье . Симптомы легочной гипертензии . При выраженном дефекте клапанов: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий
Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления: 1. Пульс Корригэна (быстрый, скачущий на периферических артериях). 2. Симптом Хилла (систолическое АД в подколенной ямке выше на 80-100 мм рт.ст., чем над плечевой артерией). 3. Двойной шум Дюрозье (выслушивается при надавливании стетоскопом на бедренную артерию). 4. Симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой сердца). 5. Симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение ногтевого ложа при незначительном надавливании). 6. Симптом “пистолетного выстрела” (тон при выслушивании над бедренными сосудами).
Осложнения аортальной недостаточности: 1. Левожелудочковая сердечная недостаточность. 2. Коронарная недостаточность. 3. Нарушение ритма. 4. Вторичный инфекционный эндокардит.
Дифференциальный диагноз аортальной недостаточности: 1. Эндокардиты (инфекционный, ревматический). 2. Сифилитический мезоаортит. 3. Расслаивающаяся аневризма аорты. 4. Синдром Марфана. 5. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит. 6. Врожденная недостаточность при поражении других клапанов. 7. Тупая травма груди. 8. Идиопатическое расширение устья аорты (при артериальной гипертонии). 9. Кардиомиопатии. 10. Неспецифический аорто-артериит.
Тактика при аортальной недостаточности.
Аортальный стеноз.
Частота аортального стеноза 22-23 % среди всех пороков. Соотношение мужчин и женщин составляет 2,4:1. Плохо распознается этот порок при сочетании с аортальнной недостаточностью или митральным пороком.
Клиника аортального стеноза обусловлена гемодинамическими нарушениями. Перегрузка давлением левого желудочка развивается в результате неполного опоррожнения левого желудочка в систолу через суженное аортальное отверстие, следствием чего является компенсаторная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Повышение конечного диастолического давления, уменьшение сердечного выброса приводят к коронарной недостаточности.
Диагностика аортального стеноза. Прямые признаки: “Клапанные:” . Систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий) . Ослабление или исчезновение II тона над аортой . Ослабление I тона . Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке
Косвенные: “Левожелулочковые:” . Усиление верхушечного толчка (влево вниз) . Расширение границ сердца кнаружи “Сосудистые:” . Бледность кожных покровов . Снижение систолического артериального давления . Малый медленный пульс
Клинические симптомы сниженного сердечного выброса: 1. Стенокардия. 2. Обмороки. 3. Низкое систолическое давление. 4. Малый медленный пульс.
Осложнения аортального стеноза: 1. Левожелудочковая недостаточность. 2. Коронарная недостаточность (с развитием инфаркта миокарда). 3. Нарушение ритма (блокада левой ножки пучка Гиса).
Дифференциальный диагноз аортального стеноза: 1. Врожденные пороки (2-х створчатый аортальный клапан и др.). 2. Атеросклеротическое поражение аорты (у лиц старше 60 лет). 3. Ревматический эндокардит. 4. Инфекционный эндокардит. 5. Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз).
Трикуспидальные пороки.
Трикуспидальная недостаточность как органическое поражение встречается в 10-39 % всех пороков, всегда в комбинации с другими пороками. Относительная трикуспидальная недостаточность появляется при значительной правожелудочковой недостаточности (растяжение сухожильного кольца).
Клиника трикуспидальной недостаточности обусловлена гемодинамикой - регургитацией крови в правое предсердие при систоле правого желудочка. Результатом хронического рефлюкса является системный венозный застой и венозная гипертензия. Механизм компенсации трикуспидальной недостаточности такой же как и при митральной недостаточности.
Диагностика трикуспидальной недостаточности. Прямые признаки: . Систолический шум у мечевидного ртростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания) . Систолическая пульсация печени . Положительный венный пульс
Косвенные признаки: . Значительное повышение венозного давления . Гепатомегалия . Небольшая желтушность кожных покровов
Дифференциальный диагноз трикуспидальной недостаточности: 1. С митральным стенозом с высокой легочной гипертензией (увеличение градиента давления между правыми отделами в диастолу с увеличением давления в правом предсердии свидетельствует об относительной трикуспидальной недостаточности) при отсутствии высокой легочной гиперетензии следует предполагать органическую трикуспидальную недостаточность. 2. С трикуспидальной недостаточностью, развившейся при инфаркте миокарда левого желудочка вследствие перфорации межжелудочковой перегородки, при инфаркте правого желудочка. 3. С инфекционным эндокардитом. 4. С кардиомипатими. 5. С пролапсом трехстворчатого клапана. 6. С аномалией Эбштейна (створки трехстворчатого клапана прикреплены низко и смещены в полость правого желудочка, часто дисплазия трехстворчатого клапана). 7. С травматической трикуспидальной недостаточностью (разрыв створок, хорд, папиллярных мышц).
Трикуспидальный стеноз комбинируется со стенозами других клапанов, частота составляет 6-8 %.
Клиника трикуспидального стеноза обусловлена гемодинамичкскими нарушениями - перегрузкой правого предсердия объемом в результате неполного опорожнения во время систолы предсердий и диастолы желудочков. Следствием чего является системный венозный застой.
Диагностика трикуспидального стеноза. Прямые признаки: . Диастолический шум у мечевидного отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания) . На высоте вдоха тон открытия трехстворчатого клапана Косвенные признаки: . Значительное увеличение венозного давления . Гепатомегалия . Желтушность кожных покровов
Дифференциальный диагноз трикуспидального стеноза: 1. Ревматический эндокардит. 2. Инфекционный эндокардит. 3. Миксома правого предсердия. 4. Вторичные опухоли правого предсердия.
Лечение трикуспидальных пороков:
Проводится этиотропное лечение, диета стол №10 по Певзнеру.
При трикуспидальной недостаточности назначается терапия диуретиками и венозными вазодилятаторами (нитраты, ингибиторами ангиотензин превращающего фермента). При легочной гипертензии наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в легочной артерии (диуретики, кислород, антагонисты кальция). Хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности (протезирование клапана или аннулопластика) проводится при тяжелой рефрактерной трикуспидальной недостаточности любой этиологии.
Медикаментозное лечение трикуспидального стеноза (право-желудочковой недостаточности) включает прием диуретиков, венозных вазодилятаторов (применять осторожно !). Хирургическое лечение проводится как правило при коррекции порока митрального клапана и заключается в открытой вальвулотомии трикуспидального стеноза, альтернативная операция - баллонная вальвулопластика.
Пороки и беременность.
Амбулаторное наблюдение беременных с пороком сердца проводится терапевтом и акушером-гинекологом проводится через каждые 2 недели. Вопрос о прерывании беременности по жизненным показаниям решается в любом сроке беременности. Решение о вынашивании беременности и тактике ведения родов принимается консилиумом в составе кардиолога, акушера (лечащих врачей) и заместителей главных врачей или заведующих соответствующими отделениями. Обследование беременных женщин с пороками сердца: 1. Осмотр в срок беременности 8-10 недель - для уточнения характера порока и решения вопроса о сохранении беременности (решить до срока беременности 12 недель). 2. Осмотр в срок беременности 28-29 недель - для наблюдения и лечения. 3. Осмотр в срок беременности 37-38 недель - для подготовки к родам (постельный режим назначается за 2 недели до родов).
Прогнозирование родов (выделяют степени риска): I ст. риска - порок без обострения ревматизма и сердечной недостаточности. II ст. риска - активность ревматизма I ст., начальные симптомы недостаточности кровообращения. III ст. риска - активность ревматизма II ст., правожедудочковая недостаточность, легочная гипертензия II ст., мерцательная аритмия (небольшой срок давности). IV ст. риска - активность ревматизма II ст., левожелудочковая недостаточность или тотальная кардиомегалия, длительный анамнез мерцательной аритмии, тромбоэмболии, гесочная гипертензия II ст.
Лечение после родов проволится при наличии во время беременности обострений ревматизма (или других заболеваний) в стационаре в течение 4-6 недель.
Страницы: 1, 2
