Для этого необходимо использовать данные анамнеза, объективного и лабораторно-инструментального обследования, а также метод диагностического наблюдения. К числу ложных протеинурии следует также отнести симуляционную. Она появляется при введении в порцию мочи белка куриного яйца или молока, реже встречаются другие формы симуляции протеинурии.
II. Дифференциальная диагностика лейкоцитурии
Под лейкоцитурией понимают лабораторный феномен, при котором в общем анализе мочи количество лейкоцитов в поле зрения превышает 5, в анализе мочи по Нечипоренко – 4х106/л.
Лейкрцитурия является наиболее распространенной патологией мочевого осадка. Она встречается у 15,8% больных соматического профиля в виде изолированного цитоза или в сочетании с эритроцитурией, а также в сочетании с протеинурией.
1. Природа лейкоцитурии
При этом не обязательна ее инфекционная природа. Причин развития лейкоцитурии много. Среди них особое место занимают лекарственные поражения почек. При применении анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов риск развития лейкоцитурии достоверно возрастает.
Лейкоцитурия может быть также проявлением глистных инвазий, системных заболеваний соединительной ткани, аллергических реакции и многого другого.
Наличие сопутствующей бактериурии является важным диагностическим симптомом бактериальный инфекции. Диагностическое значение имеет обнаружение в двух пробах мочи, полученных с интервалом в 3-7 дней:
· 105 и более микробных тел в 1 мл мочи в двух пробах;
· или 104 и более микробных тел грамотрицательных бактерий в 1 мл мочи;
· или 103 и более микробных тел стафилококка в 1 мл мочи.
В данном случае имеет место инфекция мочевых путей, а лейкоцитурия обозначается как бактериальная. В лабораторной диагностике применяется нитритный тест, представляющий собой качественный анализ лейкоцитурии. В России широкое распространение имеет микроскопия мочевого осадка с подсчетом количества лейкоцитов в поле зрения. Обычно не производится идентификация типа лейкоцитов. В связи с этим судить о том, какой тип лейкоцитурии имеется, можно лишь косвенно.
В случае отсутствия симптомов со стороны мочевых путей (болевой синдром, дизурия) дифференциальная диагностика проводится по определенным правилам.
2. Причины лейкоцитурии
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита проявляются яркой клинической картиной, включающей в себя мочевой, дизурический, болевой и интоксикационный синдромы. Крайне редко хронический пиелонефрит не сопровождается люмбалгией. По нашим данным, при выборочном обследовании лиц с обострением хронического пиелонефрита, диагностированного терапевтами (n=280), гипердиагностика наблюдалась в 73% случаев. Т.е. в большинстве случаев данный диагноз был неправомочен. В 80% случаев гипердиагностики в заключении терапевта имел место латентный пиелонефрит, а причиной гипердиагностики являлось нарушение правил сбора мочи с регистрацией ложной лейкоцитурии, а также псевдодиагностика пиелонефрита как причины артериальной гипертензии у пациентов.
Однако бессимптомное течение хронического пиелонефрита возможно, и наблюдается оно в следующих случаях:
· у лиц пожилого и старческого возраста;
· у беременных;
· у детей;
· при грибковой этиологии;
· у лиц с нарушением проведения и восприятия ноцицептивной информации (неврологические и психические заболевания).
В перечисленных случаях отсутствие люмбалгии и дизурии сопровождается лейкоцитурией. Обращает на себя внимание наличие интоксикационного синдрома, часто слабовыраженного, а также бактериурии и фунгурии (при грибковом пиелонефрите).
Дифференциальной диагностики также требуют люмбалгии, поскольку бессимптомный пиелонефрит может протекать вместе с остеохондрогенными люмбалгиями.
Цистит
Цистит всегда протекает симптомно и проявляется болями внизу живота, в надлобковой области, чувством дискомфорта, дизурией (поллакиурией, странгурией), а также мочевым синдромом в виде лейкоцитурии и/или эритроцитурии, появления в мочевом осадке плоского и переходного эпителия.
Уретрит
Лейкоцитурия является характерным признаком уретрита. Помимо изменений в моче беспокоят боли и жжение при мочеиспускании. Дискомфорт может сохраняться и вне акта мочеиспускания. У женщин обычно развивается дискомфорт при мочеиспускании. В случаях хронического уретрита у женщин боли и дискомфорт могут отсутствовать.
Простатит
Острый простатит проявляется болями в промежности, отдающими в прямую кишку или половой член, реже — в крестцовую область. Боли беспокоят в период полового акта, во время или в конце мочеиспускания. Могут быть также в покое. В моче наблюдается лейкоцитурия. Может регистрироваться небольшая протеинурия или эритроцитурия. При хроническом простатите клиническая картина менее яркая. Иногда на первый план выступают проблемы с потенцией. Понятие абактериального простатита, широко используемое в российской урологической практике, не имеет большого распространения за рубежом. Под абактериальным простатитом понимают функциональные и органические изменения в простате вследствие нарушения кровообращения, а также нейро-эндокринной регуляции функционирования железы. В этих случаях в простатическом соке нередко присутствуют лейкоциты в небольшом количестве. Причинами таких изменений простаты могут стать нарушения в половой сфере (редкие или очень частые половые акты), хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и т.д.
Поражение почек при вирусной инфекции
Лейкоцитурия встречается при цитомегаловирусной, парвовирусной, полиомавирусной инфекции, ВИЧ-инфекции, инфекции вирусным гепатитом В, С. В большинстве случаев она сочетается с протеинурией и/или эритроцитурией. При исследовании выявляется в основном лимфоцитурия.
Лекарственные нефриты
Одной из наиболее частых причин развития острого и хронического интерстициального нефрита является лекарственная болезнь. При этом в моче наблюдается абактериальная лейкоцитурия и/или эритроцитурия и/или протеинурия. Распространенность лейкоцитурии при терапии НПВП или ненаркотическими анальгетиками выше, чем других изменений мочи. По нашим данным (n=1446), наиболее часто лейкоцитурия наблюдается при терапии анальгином (метамизолом натрия) и фенацетином.
Гломерулонефриты
При гломерулонефритах в моче может наблюдаться лейкоцитурия, которая иногда уводит мысль врача от правильного диагноза. По нашим данным, при анализе 180 случаев хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита лейкоцитурия наблюдалась в 35% случаев. При этом на риск ее возникновения не влиял тубулоинтерстициальный компонент, обнаруженный при гистологическом исследовании (ТИК(+) — 62±6%, ТИК(-) — 56±5%, н.д.), а также ДНК-вирусная инфекция (при электронной микроскопии ДНК-вирусные включения в нефротелии (+) — 20,6±5%, (-) — 20±4%, н.д.). При хронических гломерулонефритах наблюдается высокая распространенность тубулоинтерстициальных поражений и ДНК-вирусной инфекции в паренхиме почки. Однако данная картина наблюдается как у лиц с лейкоцитурией, так и без нее. Большинство случаев лейкоцитурии не сопровождалось бактериурией. Таким образом, при наличии интерстициальных повреждений развивается лейкоцитурия. Но чем объяснить ее возникновение при их отсутствии? Можно предположить, что генез лейкоцитурии у лиц без интерстициальных повреждений и бактериальной инфекции имеет гломерулярное происхождение. Однако исследований, подтверждающих данную гипотезу, нет. Не обнаружено взаимосвязи распространенности эритроцитурии и лейкоцитурии у пациентов исследованной нами группы (при лейкоцитурии эритроцитурия есть — 50,8%, нет — 61,5%, н.д.). Не было также выявлено различий этого сочетания в зависимости от наличия или отсутствия тубулоинтерстициального компонента (53,8% против 60%, н.д.).
Нефрит при системных васкулитах, коллагенозах
Лейкоцитурия при системных васкулитах является свидетельством поражения почек по типу гломерулонефрита или интерстициального нефрита. Возможно также развитие цистита. Абактериальная лейкоцитурия (лимфоцитурия, эозинофилурия) наблюдается в период обострения нефрита и исчезает в период ремиссии. Лейкоцитурия может быть изолированной, но чаще она сочетается с эритроцитурией и протеинурией. Лейкоцитурия может быть обусловлена инфекцией мочевых путей, часто встречающейся при применении иммунодепрессантов. В отличие от абактериальной лейкоцитурии она четко реагирует на антибактериальную терапию.
Гельминтозы
Астрицы, аскариды, проживающие в кишечнике, могут явиться причиной лейкоцитурии. Причиной ее возникновения может стать интерстициальный нефрит, а также воспалительные изменения наружных половых органов (вульвит, баланопостит).
Симуляционная лейкоцитурия
Симуляция лейкоцитурии наблюдается при военномедицинской экспертизе, а также при врачебной экспертизе стойкой и временной нетрудоспособности. Реже симулируют по причине истерии, тяжелой ипохондрии, психических расстройств.
Наиболее часто в нашей практике мы встречали следующие случаи симуляции лейкоцитурии:
· преднамеренный отказ от туалета наружных половых органов перед сдачей мочи;
· помещение слюны в банку с мочой;
· помещение слизи из влагалища в банку с мочой;
· подмена банок с мочой от больного с заведомо известной патологией почек;
Описаны и другие случаи симуляции лейкоцитурии, встречающиеся в тюремной медицине. При диагностике симуляции следует попытаться установить мотивацию для ее осуществления (желание уклониться от службы в армии и т.д.). Сопоставление симптомов заболевания с их анализом и обобщением позволяет в большинстве случаев определить симуляцию. Однако доказать ее наличие бывает, как правило, непросто. Важным является установление способа симуляции, а также проведение дополнительных методов диагностики в виде серийных исследований мочи.
Лейкоцитурия гениталыюго происхождения
Является разновидностью ложной лейкоцитурии и встречается при кольпитах, эндометритах, цервицитах, вульвовагинитах, а также при фимозе и баланопостите. В этом случае мочевые пути не имеют признаков воспаления, а лейкоциты попадают в мочу при мочеиспускании. Нередко встречаются воспалительные процессы половых и мочевых органов. В таком случае дифференциальная диагностика представляет большие сложности.
3. Нарушение правил сбора мочи
Одной из самых частых причин лейкоцитурии является нарушение правил сбора мочи, при котором в мочу попадают лейкоциты, находящиеся на слизистой мочеиспускательного канала или вульвы.
Правила сбора мочи для женщин:
1. Перед сдачей мочи провести туалет наружных половых органов водой с мылом.
2. Не касаться внутренней поверхности сосуда или его краев какой-либо частью тела.
3. Одной рукой разведите большие половые губы и удерживайте их разведенными.
4. Используя свободную руку, протрите один-два раза область наружного отверстия мочеиспускательного канала спереди назад ватным шариком или салфеткой, смоченными водой.
5. Начните мочиться в унитаз.
6. Затем наполните до половины сосуд.
7. Закончите мочеиспускание в унитаз.
8. Тщательно закройте сосуд.
Правила сбора мочи для мужчин:
3. Одной рукой разведите крайнюю плоть с головки полового члена и удерживайте ее в таком положении.
4. Используя свободную руку, вытрите конец полового члена протрите ватным шариком или салфеткой, смоченными водой.
Наиболее частыми из них являются отсутствие туалета наружных половых органов и отведения крайней плоти или разведения половых губ при мочеиспускании. При проведении опроса пациентов с лейкоцитурией, ранее обследовавшихся в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях Ростова-на-Дону (n=800), нами было установлено, что правила сбора мочи полностью соблюдают только 3% пациентов. 15% пациентов соблюдают только 2-й, 5-й, 6-й и 7-й пункты, еще 4% соблюдают 1-й, 2-й, 5-й, 6-й и 7-й пункты.
Литература
Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.
Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.
Страницы: 1, 2
