КЛИНИчЕСКАя КАРТИНА СКОЛЬЗяЩИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИя ДИАФРАГМЫ ОБУСЛОВЛЕНА В ПЕРВУЮ ОчЕРЕДЬ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ. САМЫМ чАСТЫМ СИМПТОМОМ, яВЛяЮТСя БОЛИ РАЗЛИчНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ЧАЩЕ ВСЕГО ОНИ ИМЕЮТ чЕТКУЮ СВяЗЬ С ПРИЕМОМ ПИЩИ, НО МОГУТ БЫТЬ И ПОСТОяННЫМИ. НЕКОТОРЫЕ БОЛЬНЫЕ ИСПЫТЫВАЮТ НОчНЫЕ БОЛИ. ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛя РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА яВЛяЮТСя ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ И БОЛИ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСя НА УРОВНЕ МЕчЕВИДНОГО ОТРОСТКА, А ТАКЖЕ БОЛИ, УСИЛИВАЮЩИЕСя В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ И ПРИ ФИЗИчЕСКОЙ НАГРУЗКЕ.
Вторым по частоте симптомом является изжога, которая прямо указывает на недостаточность кардии и является характерным признаком рефлюкс-эзофагита, возникая вследствие непосредственного воздействия кислого желудочного сока на слизистую оболочку пищевода. Обычно она наблюдается после еды и особенно легко возникает тогда, когда больной находится в наклонном или горизонтальном положении. Нарушения, в диете (острая и обильная еда, употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться интенсивной в течение многих дней, несмотря на возвращение к диете. Третьим по частоте симптомом является отрыжка. Она может иметь различную окраску («кислая», «горько-сладкая», съеденной пищей и т. д.) Срыгивание наблюдается иногда во время еды, но чаще — после. Особенно часто оно возникает в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах, когда легко проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.
Одним из сравнительно частых симптомов, особенно при тяжелых рефлюкс- эзофагитах, является дисфагия. Обычно эти больные многократно подвергаются рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Однако у большинства больных грыжей пищеводного отверстия отмечается интермиттирующая дисфагия, а постоянная дисфагия наблюдается, как правило, лишь при пептической стриктуре пищевода. Обычно же больные жалуются только на периодически возникающие ощущения задержки пищи в области кардии.
Иногда дисфагия у больных с грыжей пищеводного отверстия зависит от пролабирования слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.
Нередким симптомом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является кровотечение. В большинстве случаев оно проявляется лишь положительной реакцией на скрытую кровь в кале. Однако у некоторых больных периодически наблюдается рвота алой кровью или «кофейной гущей», а также дегтеобразный стул. Анемия чаще всего бывает при кардиофундальных грыжах и может являться единственным симптомом заболевания. У большинства больных кровотечение происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита, но может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е. происходить путем диапедеза. Кроме того, кровотечение при кардиофундальных грыжах может развиться вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка.
Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного отверстия наблюдается нередко. Обычно удается установить связь между появлением сердечных болей и приемами пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Таким образом, на основании характерных клинических проявлений рефлюкс-эзофагита грыжу пищеводного отверстия диафрагмы обычно можно заподозрить еще до рентгенологического исследования. Чрезвычайная выраженность симптомов может свидетельствовать о коротком пищеводе. Однако решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование.
Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от различных вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени смещения окружающих органов. Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно- легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся наиболее часто, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В большинстве случаев при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи, механизм замыкания кардии не нарушен, поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса и его осложнений, как правило, практически не наблюдается.
Инструментальные методы исследования. При параэзофагеальных грыжах нередко уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается выявить округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, иногда с уровнем жидкости. При приеме бария необходимо уточнить расположение кардии по отношению к диафрагме, а также изучить состояние пролабирующей в грыжу части желудка и взаимоотношение ее с пищеводом и кардией. Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж обычно не представляет особых трудностей; труднее выявить возможные ее осложнения — язву, полип или рак. Эндоскопические методы исследования — эзофагоскопия и гастроскопия — в диагностике параэзофагеальных грыж практического значения не имеют. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с кардиофундальной грыжей.
Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. При укорочении пищевода II степени, а также при кардиофундальной грыже ряд признаков может быть выявлен и при вертикальном положении больного. Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму. Нижняя граница ее нечеткая; здесь часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. От желудочно- пищеводного преддверия грыжа отделена «кардиальными» зарубками, которые являются отображением анатомической кардии. Расположение кардии над диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного отверстия.
К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и недостаточности кардии относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и нахождение в области пищеводного отверстия более трех складок слизистой оболочки. Следует отметить, что складки слизистой оболочки желудка отличаются от пищеводных большей толщиной, извитостью, более грубым рельефом. Важное значение имеет выявление желудочно-пищеводного рефлюкса, который рентгенологически удается распознать примерно у половины больных с диагностированной грыжей пищеводного отверстия.
Характерным рентгенологическим признаком короткого пищевода является фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров пищевода.
Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и довольно точно установить длину пищевода даже в амбулаторных условиях позволяет зондирование пищевода по методу Каншина. Для этого тонкий зонд вводят в желудок. Больного укладывают в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл воды, интенсивно окрашенной метиленовым синим. Зонд промывают чистой водой и устанавливают в пищеводе на глубине 35 см. Аспирирование шприцем синей жидкости указывает на наличие рефлюкса. При подтягивании зонда из желудка в пищевод в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем происходит кратковременное (при коротком пищеводе) и окончательное (у здоровых) прекращение аспирации окрашенной жидкости.
Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении клинических и рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода (диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка и уточняют наличие сопутствующей патологии (рак, язва). Нередко здесь выявляется причина кровотечения (геморрагический гастрит грыжевой части желудка). Эзофагоманометрия позволяет весьма точно диагностировать скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку зона повышенного давления в области физиологического сфинктера, даже будучи смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливается датчиком. Кроме того, во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже минимальный желудочно- пищеводный рефлюкс.
Лечение.
Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной находкой при рентгенологическом исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии. Прежде всего, следует избегать тех условий, при которых отмечается возникновение или проявление рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в наклонном положении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в полусидячем положении, ибо, как известно, в горизонтальном положении желудочно- пищеводный рефлюкс возникает легче.
Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко соблюдение только режима питания дает ощутимый клинический эффект.
В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной частью каждого приема пищи. Определенную пользу может принести назначение растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира. Принимают масло обычно перед едой.
В период ремиссии диету значительно расширяют, однако следует соблюдать определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установленное время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания «всухомятку». Необходимо употреблять значительное количество белковой пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.
Определенную пользу в период стихания проявлений рефлюкс-эзофагита или во время ремиссии приносит лечение минеральной водой. Лучшим действием обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специально направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием лечения еще не означает, что эзофагит окончательно ликвидирован. Воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической симптоматики.
При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургическое лечение. Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хронической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж можно представить следующим образом. Как отток крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus hernia осуществляется в сторону брюшной полости. Вследствие этого в сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость находящегося в грыже органа. Развивается тяжелая картина истинного ущемления со всеми ее грозными последствиями.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
