Прибывающих в госпиталь раненых направляют в диаг­ностическое отделение. Для уточнения характера ранения могут быть произведены рентгенологическое исследование, люмбальная пункция, лабораторные анализы, а также осу­ществлено наблюдение за динамикой процесса.

Всех раненых с повреждением мягких тканей черепа направляют в перевязочную, где наряду с уточнением диаг­ноза производят первичную хирургическую обработку раны (чаще специально инструктированным общим хирургом). Вмешательство непременно включает ревизию кости. Если последняя не повреждена, то после операции раненого мож­но направить в ВПГЛР, при условии, что у него нет очаговых и оболочечных симптомов поражения нервной систе­мы. Раненых с повреждением костей черепа (непроникающие и проникающие ранения) после рентгенологического исследования направляют в операционную. Все огнестрель­ные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментной радикальной первичной хирурги­ческой обработке, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей.

Противопоказания к первичной обработке черепно-моз­говой раны: несовместимые с жизнью ранения, сопровож­дающиеся обширными разрушениями черепа и мозга (осо­бенно базальных и глубинно-стволовых его отделов); выра­женные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятель­ности и глотания; кома или преагональное состояние. Опе­рацию на черепно-мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ране­ния — груди, живота и других органов или тяжкого сопут­ствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его состояние улучшится.

Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина с до­бавлением 25 0.00—50 000 ЕД канамицина производят эко­номное иссечение краев раны мягких тканей. Если кости черепа целы и нет оснований подозревать наличие внутричерепной гематомы, то обработку раны мягких покровов черепа желательно заканчивать наложением глухого шва, ос­тавляя в необходимых случаях на 1 сут резиновый выпускник — полоску между швами.                        

При повреждении кости производят трепанацию с рас­ширением травматического дефекта до появления неизменен­ной твердой мозговой оболочки. После расширения кост­ного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. При наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ло­жечкой. Сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их следует удалять изогнутым под углом зондом, ложечкой или аспирировать отсосом, на конец которого надевают мягкий катетер.

Кровотечение из оболочечных сосудов, ветвей средней оболочечной артерии останавливают путем их обшивания. Кровотечение из венозных синусов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или апо­невроза, которые следует прижать к кровоточащему участ­ку, а затем фиксировать 2—3 швами к твердой мозговой оболочке. При значительных разрывах стенки венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как вре­менная мера допускается тампонада синуса марлевой по­лоской или оставление в ране кровоостанавливающего за­жима. Следует помнить, что синусное кровотечение заметно уменьшается при значительном подъеме головного конца операционного стола. Гемостатическую губку (предпочти­тельнее с канамицином) применяют при диффузном кровоте­чении или при просачивании крови из-под кости.

Дефект черепа может оказаться очень маленьким, ок­руглой формы (от стального шарика) или иметь крестооб­разную форму (от стрелки), в который не войдут бранши кусачек при трепанации. В таких случаях необходимо вблизи от дефекта наложить фрезевое отверстие и из него произвести резекцию кости, включая участок ее с травматическим дефектом. В других случаях возможно наличие в дефекте кости застрявшей металлической стрелки. Удаление такой стрелки за стабилизатор возможно после ориентирования врача в топографии операционного поля с тем чтобы исключить повреждение острием стрелки сагиттального или поперечного синуса или места их слияния. При подозрении на повреждение синуса необходимо недалеко от торчащей из кости стрелки наложить фрезевое отверстие и из него произвести циркулярную резекцию кости вокруг инородного тела. В последнюю очередь удаляют стрелку и возникшее синусное кровотечение останавливают в бла­гоприятных условиях расширенного операционного поля.

При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые ослож­нения. Оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть осно­вания для диагноза подоболочечной гематомы. При этих показаниях твердую мозговую оболочку вскрывают под­ковообразно или крестообразно.

При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, вслед за трепанацией кости следует приступить к опорожнению содержимого раневого канала в мозге. Вначале пинцетом с необходимой осторожностью удаляют отломки кости, за­полняющие дефект в твердой мозговой оболочке или распо­лагающиеся тотчас под ней. Удаление этой своеобразной «пробки» создает условия для более свободного оттока из раневого канала. Затем раневой канал промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида из мягкого рези­нового баллона. Эффективно применение отсоса.

Следующий этап операции — искусственное повышение внутричерепного давления у раненого с тем, чтобы костные отломки, остатки детрита и крови переместились из глу­бинных отделов раневого канала в поверхностные, откуда их легко удалить. Это достигается при покашливании или натуживании, если раненый в сознании, или кратковре­менным сдавлением яремных вен, если оперируемый нахо­дится в бессознательном состоянии.

Немаловажной задачей является извлечение из мозга металлических инородных тел — ранящего снаряда. В во­енно-полевых условиях нельзя ставить задачей поголовно у всех раненых извлекать из мозга инородное тело. Сталь­ные шарики часто производят внутричерепной рикошет («биллиардный эффект») и образуют весьма причудливый ход в мозге. Металлические стрелки, деформируясь во время прохождения через кость, могут располагаться в стороне от основного раневого канала. Поэтому при строгой оценке рентгенограмм черепа (в двух проекциях) можно удалять лишь доступные инородные тела, т. е. неглубоко расположенные — глубиной до 5—6 см. Особенно это относится к мелким отломкам металла или стальным шарикам, так как найти их в мозге очень трудно. Крупные инородные тела, расположенные в зияющем, большого диаметра ране­вом канале, найти и удалить значительно легче.

Для извлечения инородных тел пользуются изогнутым-носовым пинцетом, имеющим на конце площадку (с насеч­ками) или, что предпочтительнее,— штифт-магнитами, обладающими большой притягивающей силой.

Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление костных отломков и доступ­ных металлических и других инородных тел.

После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2—3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для остановки парен­химатозного кровотечения. После удаления шарика ста­новится заметна восстанавливающаяся пульсация мозга.

В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек ее с поверхностью мозга (которые образовались вокруг де­фекта) и не создать условий для распространения инфекции в подоболочечные пространства.

Вопрос о наложении на рану глухого шва решается, строго индивидуально в зависимости от состояния раненого, сроков обработки и радикальности произведенной операции. Основными условиями для наложения первичных швов являются радикальная, бережно произведенная первичная обработка черепно-мозговой раны, в ранние после ранения сроки (1—3 сут), отсутствие видимых воспалительных изменений в ране, профилактическое применение антибиотиком широкого спектра действия и возможность госпитализации оперированного на месте на весь период ранних реакций и осложнений (т. е. в течение 3 нед). В сомнительных случаях следует оставлять между швами резиновые выпускники или создавать вакуумный дренаж или накладывать долгосрочную повязку — тампон типа Микулича. Обработка сочетанных повреждений черепа, придаточ­ных пазух носа и уха имеет некоторые особенности. При непроникающих ранениях лобной пазухи, т. е. при сохра- нении целости ее церебральной стенки, следует очистить  пазуху от костных отломков и сгустков крови, тщательно выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда дренаж (резиновая трубка) я наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6—8 дней.

При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают поврежденную лобную пазуху: уда­ляют ее содержимое, скусывают костные стенки, остатки пазухи промывают слабым дезинфицирующим раствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода, а затем обрабатывают мозго­вую рану по методике, изложенной выше. Рану при подоб­ных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, что­бы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича.

При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением звукопроводящих косточек, а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны.

После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано применение антибиотиков с профилактиче­ской или лечебной целью.

Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не являющихся эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин и др.) или полусинтети­ческих пенициллинов, вводимых внутривенно (оксациллин, метициллин, карбенициллин, ампициллин). Показано также применение сульфадиметоксина (по 0,5 г 2 раза в день).

Трехнедельная госпитализация при неосложненном течении черепно-мозговой раны — тот минимальный срок, в течение которого успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозге и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции Нередко у таких раненых развивается пневмония. При нарушении психики раненый может сорвать повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение упасть из постели. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или выбухающим в ране мозговым веществом - с пролапсом или протрузией мозга. В таких случаях выбухающий участок мозга должен быть огражден от возможно: дополнительной травмы с помощью ватно-марлевого «буб-лика». Раненых в череп, особенно находящихся в оглушенном состоянии, следует кормить высококалорийной пищей, ча­сто, малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту.

Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями позвоночника  и спинного мозга

Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе пострадавшего и обеспечении ему по воз­можности щадящей эвакуации.

На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и при ранениях позвоночника. По пока­заниям осуществляют противошоковую терапию.

В случае асфиксии центрального происхождения ране­ного интубируют или производят трахеостомию. При за­держке мочеиспускания прибегают к катетеризации моче­вого пузыря.

На этапе квалифицированной хирурги­ческой помощи при наличии травматического шока проводят комплексную противошоковую терапию.

На этапе специализированной помощи пострадавших делят на следующие основные группы:

1)  с явлениями сдавления спинного мозга гематомой или костными осколками (подлежат операции);

2)  в состоянии травматического шока (их направляют в иротивошоковую палату для проведения соответствующей терапии); 3) все остальные пострадавшие с сотрясением, ушибом или разрушением спинного мозга, а также с вывихами и тя­желыми переломами позвоночника (при первой возможности их эвакуируют в госпитали тыла страны). Раненым с за­держкой мочеиспускания налаживают дренаж по Монро или в очень тяжелых случаях накладывают надлобковый свищ.

Принципы этапного лечения при ранениях позвоночника

Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и даче алкоголя (при шоке). Вынос îñóществляют по возможности бережно.

На этапе первой врачебной помощи исправляют ранее наложенные повязки и осуществляют транспортную иммобилизацию. При ранении шейного отдела позвоночника применяют фанерную или лестничную шину. В случае повреждения других отделов пострадавшего укладывают на импровизированный щит. При нарушениях дыхания центрального характера интубируют раненого или производят трахеостомию.  

Пострадавшим в состоянии шока вводят сердечные средства, анальгетики, по возможности вливают противошоковые жидкости. Согревать таких раненых следует с осторожностью, так как ниже уровня ранения возможны ожоги вследствие потери кожной чувствительности. При задержке  мочеиспускания   раненого  катетеризируют Всем раненым вводят антибиотики и столбнячный анатоксин.

На этапе квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям производят окончательную остановку наружного кровотечения и ëàминэктомию при ранениях позвоночника, сопровождающих­ся обильным истечением спинномозговой жидкости.

Всех раненых в состоянии травматического шока под­вергают комплексной противошоковой терапии в полном объеме. Остальные раненые подлежат дальнейшей эвакуа­ции в специализированный госпиталь. В порядке подго­товки к эвакуации производят катетеризацию мочевого пузыря (при задержке мочеиспускания), вводят антибиоти­ки, по показаниям сердечные и анальгезирующие сред­ства.

На этапе специализированной помощи раненным в позвоночник оказывают помощь в полном объе­ме. Ламинэктомию производят преимущественно при про­никающих ранениях позвоночника. Эта операция является неотложной при ранениях шейного отдела, а также неза­висимо от локализации, если ранение сопровождается ликвореей, нарастающей гематомой, явлениями очагового ме­нингита.

При сквозных ранениях позвоночника и слепых ране­ниях крупными осколками обычно наблюдается полный ана­томический перерыв спинного мозга. Ввиду этого таких ра­неных лучше по возможности эвакуировать безотлагатель­но для операции в тыл страны.

Если рана располагается по срединной линии, то лами­нэктомию осуществляют через рану; если же последняя рас­положена в стороне, то ее подвергают хирургической обра­ботке и затем производят ламинэктомию через разрез по линии остистых отростков. Если твердая мозговая оболоч­ка цела, ее вскрывают лишь при прямых указаниях на на­личие субдуральной гематомы и сдавление спинного мозга. Деликатно удаляют свободные костные отломки, сгустки крови, детрита. Твердую мозговую оболочку по возможно­сти зашивают наглухо или закрывают ее дефект фибринной пленкой либо кусочком фасции.

В заключение операции в мышцы вводят 500 000 ЕД пенициллина или оксациллина, а также 500 000 ЕД канамицина и рану зашивают наглухо (оставляя между швами на 1—2 дня выпускники).

В послеоперационном периоде особое значение имеют мероприятия по предупреждению пролежней, улучшающие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность. При дли­тельных расстройствах мочеиспускания необходимо нало­жить надлобковый свищ или катетеризировать пузырь по Монро.

Пишу рефераты: E mail medreferats@usa.net от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше

Заходите на www.medinfo.hypermart.net -самая большая коллекция рефератов, историй болезней, учебников и методичек по медицине.

Страницы: 1, 2