Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л,
Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5,2*10 /л, СОЭ - 13 мм/ч, ЦП - 0,96.
Гематокрит - 33,3%, тромбоциты - 234*10 /л, нейтрофилы - 56,2%,
эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 33,7%, моноциты - 5,3%.
Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль/л;
АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14,2 мкмоль/л;
сахар - 5,6 ммоль/л; альбумин - 46,4 г/л; глобулин - 23,9 г/л;
альбумино-глобулиновый коэффициент - 1,94; общий белок - 70,3 г/л;
холестерин - 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды - 38 ед.; щелочная
фосфатаза - 82 МЕ; фибриноген - 3,1 г/л; протромбин - 12%.
Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес - 1016; реакция нейтральная;
белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 24.01.97: Р - 0,11 с; R-R - 0,96 с; P-Q - 0,18 с;
QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.
Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко-
вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные
нарушения процессов реполяризации смешанного характера.
ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная - 104 уд/мин.
Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, пар-
ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115 уд/мин).
Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиноч-
ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.
ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.
Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза в виде вы-
прямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замы-
кательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоноч-
ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности
дисков не выявлено.
Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней
сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво-
ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА.
Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастная катаракта,
центральная и периферическая дегенерация сетчатки.
Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стенок влагалища II
степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.
Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.;
на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (ана-
лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л, Hb - 115 г/л,
гематокрит - 33,3%);
на основании данных инструментальных исследований:
на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление
вого проведения;
данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже-
данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина
лопатия. Аневризма ПВСА;
на основании данных консультаций специалистов:
консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,
1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:
Ортостатическая гипотония Остеохондроз
Боли:
а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Не бывает
основном в области верхушки
не иррадиируют, появляются в
покое или утром,после сна
б)в позвоночнике Редко Ноющие, в области
нарушения, не ир-
радиируют
в)артралгии и Бывают Не бывает
миалгии
г)головные Тупые,стягивающие,распирающие Тупые,распирающие
в лобно-височной или лобно- в теменной облас-
теменной области от несколь- ти до нескольких
ких часов до 2 суток часов
Применение
анальгетиков Эффективно Эффективно
Тошнота,рвота Бывает Бывает
Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда
из горизонтального положения повышение АД
в вертикальное
Головокружения Часто Редко
Обмороки При переходе из горизонталь- Нет
ного положения в вертикальное
Шумы Систолический на верхушке Нет
Изменения в ана-
лизе крови:
а)анемия Бывает Нет
б)лейкопения Бывает Нет
в)замедление СОЭ Бывает Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Без изменений
вольтаж зубцов,синусовая бради-
кардия(реже тахикардия);удлине-
ние атриовентрикулярной и вну-
трижелудочковой проводимости,
депрессия сегмента S-T,уширение
зубца Р,снижение или повышение
зубца Т
2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи-
цитной анемии:
Ортостатическая гипотония Железодефицитная
анемия
а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Колющие в обла-
основном в области верхушки сти сердца
б)головные Тупые,стягивающие,распирающие Не бывает
в лобно-височной или лобно-
теменной области от несколь-
ких часов до 2 суток
анальгетиков Эффективно -
Одышка Нет Бывает
Бледность кожных
покровов Нет Есть
из горизонтального положения гипотония
Головокружения Часто Бывают
Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают
Шумы Систолический на верхушке Систолический
на всех точках
а)анемия Бывает Есть
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Изоэлектричность
вольтаж зубцов,синусовая бради- или легкая нега-
кардия(реже тахикардия);удлине- тивность зубца Т
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст-
венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес-
ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими
походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок,
плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси-
лий, сложной координации движений и напряженного внимания.
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением
содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря.
Фармакологическая терапия: седативные средства; при состояниях тре-
воги и внутренней напряженности - транквилизаторы; растительные и
биологические нейростимуляторы; при головных болях - анальгетики.
Психотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:
Препарат Цель
Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквилизатор
D.t.d.N.20
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
#
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик
D.t.d.N.6 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно.
Rp.: Tab."Ferroplex" N.40 Для лечения анемии
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Rp.: Corvaloli 15 ml При болях в сердце
D.S. По 15-20 капель 3 раза в день.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни - благоприятный;
Для трудоспособности - неблагоприятный;
Для ввыздоровления - неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,
сахарный диабет и др.);
умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов;
растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологи-
чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор-
но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечные глико-
зиды (валокордин).
ЭПИКРИЗ
Больная Мохнина Наталья Филипповна, 72 года, поступила в
больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдает ИБС и
ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебном учрежде-
нии были произведены следующие диагностические исследования:
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синд-
ромом. Проводилась терапия:
фармакологическая - сибазон, ферроплекс;
внутримышечные инъекции анальгина;
В результате проведенного лечения самочувствие больного отме-
тилось улучшение.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических
нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным
растительной клетчаткой, продуктами моря;
крепкий чай и кофе по утрам.
Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на
свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-
даться у кардиолога. При болях в сердце принимать валокордин.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: церебральный атеросклероз; недостаточность
кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области
турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония; дисцир-
куляторная энцефалопатия.
Осложнение: обморочные состояния.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.
Подпись куратора:
Страницы: 1, 2
