Бронхиальная астма: новый отечественный консенсус - новое понимание проблемы ?

Академик РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,

Доцент РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: НОВЫЙ

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КОНСЕНСУС - НОВОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?

          Мировое медицинское сооб­щество предпринимает интен­сивные попытки выработки единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Со­зданы рекомендации Европей­ского Респираторного Общест­ва. Американской Академии аллергологии и клинической иммунологии. Последним, наи­более полным и современным, является рекомендательный документ ВОЗ под названием "Global Initiative for Asthma" (Глобальная инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время издана русская версия этого документа.

В соответствии с междуна­родными стандартами боль­шинство стран принимает свои методические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим условиям, культурным

 Современные научные знания впервые в истории изу­чения заболевания позволяют рассматривать БА как самосто­ятельную нозологическую фор­му. Это заключение построено на анализе этиологических факторов, патоморфологичес- ких признаков и клинических проявлений болезни, а также методов специфической и не- специфической терапии. Таким образом, при постановке диа­гноза БА врачам рекомендуется оформлять нозологический ди­агноз, аналогично тому, как это принято при ИБС или ревматиз­ме (с указанием формы болез­ни, степени тяжести, стадии те­чения, наличия дыхательной недостаточности и других ос­ложнений) .

Консенсус констатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до настояще­го времени. Однако большинст­во исследователей рекоменду­ют выделять следующие основ­ные признаки заболевания, ко­торый описывают наиболее важные клинические и пата-- морфологические изменения.

БА - хроническое воспали­тельное заболевание дыха­тельных путей, характеризу­ющееся обратимой бронхи­альной обструкцией и гипер- реактивностью бронхов. Вос­палительная природа заболева­ния, связанная с воздействием специфических и неспецифиче- ских факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов - инфильтра­ции клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мирна- тельного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до десквамации, дезорганиза­ции основного вещества, гипер­плазии и гипертрофии слизне тых желез и бокаловидных кле­ток. В воспалительном процессе участвуют также другие клеточ­ные элементы, в том числе туч­ные клетки, лимфоциты, макро­фаги.

Длительное течение воспа­ления приводит к необратимым морфофункциональным изме­нениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с нарушением мик- роциркуляции, и склерозу стен­ки бронхов.

          Описанные изменения при­водят к формированию бронхо- обструктивного синдрома, обусловленного бронхоконстрикци- ей, отеком слизистой, дискри- нией и склеротическими изме­нениями. В зависимости от эти­ологического фактора заболе­вания, тяжести течения и этапа болезни можо преобладать -тот или иной компонент бронхиаль­ной обструкции.

Основным патофизиологиче­ским признаком считается ги- перреактивность бронхов, явля­ющаяся следствием воспали­тельного процесса в бронхи­альной стенке и определяемая как повышенная чувствитель­ность дыхательных путей к сти­мулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфиче­ской гиперреактивностью брон­хов понимают повышенную чувствительность бронхиально­го дерева к определенным ал­лергенам, поднеспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

          БА может быть классифици­рована по этиологии и степени тяжести. До настоящего време­ни отсутствует единая мировая классификация БА по этиологическому  фактору, однако боль­шинство исследователей выде­ляют БА атоническую (экзоген­ную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую (эн­догенную, неиммунологичес- кую).

Под атопическим механиз­мом развития болезни подразу­мевают иммунологическую ре­акцию, опосредуемую специфи­ческим IgЕ. V детей этот меха­низм развития болезни является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем в 30% случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразуме­вают заболевание, не имеющее механизма аллергической сен­сибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метабо­лизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психи­ческие расстройства, наруше­ния рецепторного баланса и электролитного гомеостазады- хательных путей, профессио­нальные факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои природы. Следует отметить, что, несмот­ря на очевидность причинной роли большинства этиологичес­ких агентов неатопической БА, механизмы формирования этой формы заболевания не до конца изучены. В последние годы осо­бое значение в формировании неаллергической БА придается загрязнению атмосферы про­дуктами урбанизационной дея­тельности человека, в том числе диоксидам азота и серы, озону.

По степени тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое за­болевание. Тяжесть течения определяется врачом на ос­новании комплекса клиничес­ких и функциональных при­знаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжи­тельность приступов экспи­раторного диспноэ, а также состояние больного в перио­ды, свободные от присту­пов. Степень тяжести течения заболевания может быть ха­рактеризована следующими критериями.

При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых при­ступов удушья, симптомы отме­чаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от респиратор­ного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межей мптом н ый пе­риод состояние больных ста­бильное. Оценка функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о п редел е - ния тяжести заболевания про­водится в период отсутствия эпизодов экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный разброс показателей менее 20%.

Исследуемые показатели принимают нормальные долж­ные значения после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого те­чения характеризуется возник­новением развернутых присту­пов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.

Приступы ночной астмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 состав­ляет 60-80'% от должных вели­чин. 

, восстанавливающийся до нормальных значении после ин­галяции бронхолитиков, суточ­ный разброс показателей ко­леблется в пределах 20-30%.

Астма тяжелого течения ха­рактеризуется частыми обост­рениями заболевания, пред-

ставляющими опасность для жизни пациента, продолжи­тельными симптомами, частыми ночными симптомами, сниже­нием физической активности, наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1< 60% от должных величин, не восстанавливаются до нор­мальных значений после инга­ляции бронхолитических пре­паратов, суточный разброс по­казателей более 30%.

Комплексная лечебная программа БА включает в себя:

- Образовательную программу пациентов.

- Динамический контроль тяжести заболевания и адек­ватности проводимой тера­пии с помощью клинических и функциональных исследова­ний.

- Элиминацию или кон­троль причинных факторов.

- Разработку плана меди­каментозной терапии.

- Профилактику обостре­ния и разработку плана его лечения.

- Динамическое наблюде­ние за больным.

Известно, что в большинстве случаев причины неудовлетво­рительных результатов лечения больных БА связаны с недоста­точной информированностью больного о своем заболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача. Необходимо дать пациенту све­дения о причинах и характере его заболевания, основных ме­ханизмах, приводящих к симп­томам болезни. Необходимо также научить больного пра­вильной технике ингаляционной терапии, применению спейсе- ров, использованию пикфло- уметра. Важным является веде­ние больным дневника самона­блюдения, где он мог бы отра­жать изменения симптомов, а также динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более продолжительном мони- торировании.

Больному должен быть пред­ложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а также план поведения в период обост­рения заболевания.

          Большое значение имеет влияние на семью пациента с целью ознакомления с особен­ностями течения болезни и необходимыми санитарно-гигие- ническими и профилактически- ми мероприятиями. Следует по- буждать создание организаций, целью которых является обуче­ние больных в различных фор­мах.

          Исходная тяжесть заболева­ния и интенсивность проводи­мых лечебных меропрятий, их объем и адекватность опреде­ляются при помощи динамиче­ского контроля за клиническим состоянием пациента, а также изменениями функциональных легочных тестов. В качестве на­иболее доступного, недорогого и удобного в амбулаторной практике предлагается метод самостоятельного определения пиковой скорости выдоха с по­мощью пикфлоуметра. Динами­ческая пикфлоуметрия позво­ляет судить об амплитуде су­точных колебании ПОСвыд* как о критерии адекватности пова­лимой терапии, о значимости экзогенных производственных или бытовых факторов в тече­нии заболевания, об эффектив­ности проводимого лечения, а также может свидетельствовать о наступлении обострения забо­левания.

В большом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано с экзогенным воздействием сенсибилизирую- щих факторов аллерген ной и неаллергенной природы. Изо­лированная медикаментозная терапия при сохраняющейся экспозиции причинного фактора может быть недостаточно эф­фективной. В связи с этим ве­дение больного должно начи­наться с попытки элиминации (если это возможно) или уменьшения экспозиции воз­действия данного агента. Осо­бую значимость имеет сенсиби­лизация аллергенами бытового окружения пациента, что за­ставляет применять мероприя­тия, направленные на снижение их концентрации в жилище больного. Наличие профессио­нальной БА заставляет рассма­тривать вопрос о смене рабоче­го места пациента. Важнейши­ми аспектами санитарно-гигие­нических мероприятий являются соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обяза­тельных мероприятий при нали­чии пищевой аллергии, под­держание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.

 При составлении плана ме­дикаментозного лечения БА представляется необходимым определить спектр основных противоастматических препа­ратов. К ним следует отнести:

- противовоспалительные:

* Кромогликат, недокромил натрия и новые генерации мем- браностабилизирующих препа­ратов

* Глюкокортикостероиды ингаляционные, парентераль­ные, пероральные.

- симптоматические сред­ства:

* Селективные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия

* Ксантины короткого и про­лонгированного действия

* Ингаляционные М-холинолитики .

Предлагаются дифференци­рованные схемы терапии в за­висимости от степени тяжести заболевания.

Лечение БД легкой степени тяжести предполагает, в зави­симости от клинических симп­томов, постоянное или эпизоди­ческое (перед ожидаемой фи­зической нагрузкой или кон­тактом с аллергеном) приме­нение кромогликата натрия. Ин­галяционные В2-агонисты при­меняются по потребности, но не чаще трех раз в неделю.

Медикаментозная терапия БА среднетяжелого течения предусматривает ежедневное использование противовоспа­лительных препаратов (ингаля­ционные глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат натрия), ежедневный прием В2-агон истов по по­требности, но не более 3-4 раз в день. Возможно применение пролонгированных бронхолити- ков, особенно при появлении ночных приступов удушья. В ря­де случаев целесообразно включение в схему лечения ингаляционных холинолитиков.

Лечение БА тяжелого течения включает ежедневный при­ем ингаляционных глюкокорти- косте рейдов в дозе свыше 800 мкг в сутки под контролем вра­ча, возможно системное приме­нение глюкокортикостероидов, показано использование про­лонгированных бронхолитиков в сочетании с плановым приемом ингаляционных В2-агонистов короткого действия утром и по потребности в течение суток, но не более 3-4 раз в день.

Специфическая иммуноте­рапия в лечении атонической БА применяется лишь при лег­ком течении заболевания, при­чем показания и выбор схемы должны осуществляться аллер­гологом-иммунологом.

Комплексная терапия Б А не исключает применения неме­ли каментозных методов лече­ния, оказывающих в основном симптоматическое и реже - па­тогенетическое воздействие, однако целесообразность их назначения должна согласовы­ваться с лечащим врачом.

Профилактика обострении БА включает в себя полноцен­ное образование пациента, эли­минацию или контроль причин­ных факторов, следование рекомендуемым схемам меди­каментозной терапии, динами­ческое наблюдение за пациен­том. Однако совокупность ука­занных мероприятий не исклю­чает наступление обострения заболевания (респираторная инфекция, чрезмерная физиче­ская и эмоциональная нагрузка, контакте высокой концентраци­ей аллергена и т.д), которое больной может определить са­мостоятельно по усугублению субъективных ощущений, нара­станию частоты использования ингаляционных В2-симпатоми- метиков и снижению показате­лей пикфлоуметрии. Образовательная программа предусма­тривает обучение больного ме­роприятиям, направленным на изменение базисной терапии в случае обострения заболева­ния. В то же время необходимо оговорить условия обращения пациента за квалифицирован­ной медицинской помощью. План действий устанавливается для каждого пациента с учетом его индивидуальных особенно­стей.

Лечение больного с обосг- рением БА в условиях стацио­нара определяется исходя из тяжести состояния при поступ­лении и базируется на основных противоастматических препа­ратах в сочетании с меро­приятиями, направленными на борьбу с осложнениями забо­левания.

Важным условием успеха ведения больного БА и обес­печения преемственности на различных этапах лечения является установление ди­намического наблюдения за больным, в ходе которого проводится контроль за из­менением тяжести состояния больного и в связи с этим коррекция терапии. В заключение хочется повторить...