|
|
Значение |
Отклонение |
||
|
Гемоглобин |
120-140 |
г/литр |
180 |
↑ |
|
Эритроциты |
4,5-5,5 |
* 1012/л |
4,98 |
|
|
Цветовой показатель |
0,85-1,05 |
- |
0,9 |
|
|
Лейкоциты |
6,0-9,0 |
* 109/л |
7 |
|
|
палочкоядерные |
1-6 |
% |
1 |
|
|
сегментоядерные |
47-72 |
% |
65 |
|
|
эозинофилы |
0,5-5 |
|
3 |
|
|
базофилы |
0-1 |
|
- |
- |
|
лимфоциты |
19-37 |
|
29 |
|
|
моноциты |
3-11 |
|
2 |
↓ |
|
СОЭ |
2-10 |
мм/час |
17 |
↑ |
Повышенный гемоглобин может наблюдаться как компенсаторное явление при частых приступах удушья в течении длительного времени. Повышение СОЭ может говорить о наличии очага воспаления в организме.
Общий анализ мочи
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
цвет
солом
желтый
прозрачность
мутнов
мутнов
Реакция
кислая
кислая
Относительная плотность
1015-1030
1030
белок
-
-
глюкоза
-
-
Плоский эпителий
0-1
В п/зр
1
Лейкоциты
0-5
В п/зр
2-3
Без особенностей.
Биохимия крови:
Общий белок (N – 65-85 г\л) – 80 г\л
Глюкоза венозной крови натощак(N – 3.3-5.5 ммоль\л) - 3,4 ммоль\л
Рентген грудной клетки в прямой проекции
Легкие расправлены, пневматизированы. Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие, слева – плевро-диафрагмальные спайки. Синусы свободны. Средостение – б/о
Заключение: Рентгенологические признаки бронхита.
Исследование функции внешнего дыхания
ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ - 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с – 3256 мл, ДОФВ - 4876 мл, ОФВ1с/ДОФВ1с – 67%, ТТ – 67%
Заключение: нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.
Рентгенография придаточных пазух в прямой проекции
Пристеночные наложения в гайморовых пазухах, искривление носовой перегородки. Заключение: хронический гайморит.
Дифференциальный диагноз.
Для бронхиальной астмы необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущим синдромом при которых является синдром бронхобструкции. Это прежде всего, хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ.
Для хронического обструктивного бронхита характерен либо специфический профессиональный анамнез (длительное нахождение в условиях загрязнения окружающего воздуха двуокисью серы или другими продуктами неполного сгорания горючих веществ, органической и неорганической пылью), либо стаж курения – не менее 10 пачко-лет. Мой пациент еще не начал свою трудовую деятельность, контакт с любыми пылями он отрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у него 3 года, по ¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный бронхит проявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и усиливающемся при присоединение бронхолегочной инфекции или в холодное время года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступа удушья, сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, для обструктивного хронического бронхита характерны клинически и инструментальные признаки нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу (прежде всего, это выраженное снижение ОФВ1 и ПСВ). У пациента имеются клинические признаки нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких), но инструментальное исследование функции внешнего дыхание указывает на снижение бронхиальной проходимости по смешанному типу (умеренное снижение ОФВ1, по сравнению с должным и снижение ЖЕЛ). В совокупности, эти факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательной дифференцировки синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которым проявляется ХБ от обратимой обструкции, характерного для БА, можно проверить функцию внешнего дыхания до и после применения бронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик), которые позволяют убрать преходящий компонент бронхиальной обструкции.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать в виде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникой хронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.
Основными проявлениями эмфизематозного типа являются кашель, как правило, сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка, имеющая экспираторный характер. При выраженной клинической картине характерен внешний вид больного: розовый, с бочкообразной грудной клеткой. Перкуторно определяется коробочный звук. Из-за низкого стояния диафрагмы (а при декомпенсации легочного сердца – и при правожелудочковой недостаточности) возможно выступание печени из под края реберной дуги.
Из перечисленных признаков у больного имеется только экспираторная одышка и кашель. Учитывая, что кашель больного не имеет постоянного характера и зависит только от приступа, а также характер выделяющейся при нем мокроты (прозрачная, слизистая, но не гнойная), то единственным общим признаком остается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у моего пациента имеет пароксизмальный характер и возникает при физической нагрузке. Связь одышки со значительной физической нагрузкой может напоминать дыхательную недостаточность 1-2 степени, но для нее не характерен столь приступообразный характер. Критерий для их дифференцировки легко найти, если вспомнить механизмы возникновения одышки в обоих случаях. В случае БА основой является бронхоспазм и воздействуя на него возможно устранить обструкцию, а в случае с эмфизематозным типом ХОБЛ в основе лежит экспираторный коллапс бронхиол, являющийся неустранимым. Таким образом, проведение теста с бронхолитиками должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моего пациента подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамола устраняет одышку и удушье в течении 3-5 минут.
Клинический диагноз
Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения, ДН0
Осложнения: -
Сопутствующий: Хронический гайморит
Внесенные изменения: Средняя степень тяжести бронхиальной астмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии - снижения ПСВ до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальной астме средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериям состояние больного соответствует легкой степени тяжести.
ДН0 выставлена на основании отсутствия признаков дыхательной недостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)
Сопутствующий диагноз хронического гайморита выставлен на основании заключения ЛОР-врача и данных рентгенологического исследования.
Лечение
Режим – свободный, диета № 15 с исключением потенциальных аллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)
Лечение атопической бронхиальной астмы проводится ступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости от тяжести заболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит от степени атопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы этиотропного лечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно – необходимо жестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать значительных физических нагрузок.
Больному со средней
степенью тяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить
ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для
установления и поддержания контроля над астмой (3 ступень лечения). Доза
ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг
беклометазона дипротионата или его эквивалента. Рекомендуем использовать
ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также
назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля
ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные
и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Необходимо
мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия (обычный диапазон
терапевтической концентрации 5 - 15 мкг на 1 мл) в плазме крови, чего в наших
условиях является практически невыполнимым.. Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия. При более тяжелых обострениях можно
проводить курс пероральных кортикостероидов.
Таким образом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции
ингаляционного кортикостероида -Ингакорта. Начальная доза
составляет 2 ингаляции два раза в день, утром и вечером, что
соответствует 1,0 мг Ингакорта с последующим возможным
увеличением дозы. Максимальная дневная доза не должна превышать 4-х
ингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем
внимание больного на необходимость профилактики кандидоза слизистых ротовой
полости, путем применения препарата непосредственно перед едой и обязательного
полоскания рта после ингаляции)
Для купирования возникающих приступов бронхиальной астмы больной будет использовать селективный бета-адреномиметик короткого действия, например, Сальбутамол – по 1-2 вдоха на ингаляцию при возникновении приступа.
Для лечения бронхиальной астмы также используем и немедикаментозное лечение: дыхательную гимнастику, цель которой – ограничить гипервентиляцию, присущую такого рода больным, иглорефлексотерапию и санаторно-курортное лечение.
Несмотря на то, что рентгенологически не выявлено очагов легких, данные физикального исследования (притупление звука ниже угла лопатки справа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют заподозрить его наличие. В тактике дальнейшего лечения и возможной антибиотикотерапии значение имеет анализ мокроты с определением чувствительности флоры.
Профилактика.
Профилактика направлена, прежде всего, на предупреждение возникновения обострения у больного. С этой целью необходимо строго ограничить контакт с потенциальными аллергенами (влажные уборки дома, избегать контакта с шерстью, исключить аллергены из пищи, стирка одежды мылом, при лечении не использовать салицилаты) и регламентировать физические нагрузки. Так как в генезе БА возможен инфекционно-аллергический компонент, необходимо избегать переохлаждений, использовать закаливание для профилактики инфекционных заболеваний.
Прогноз
Прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный, для трудоустройства – благоприятный. При трудоустройстве следует избегать видов деятельности связанных с пылью, работой в холодных помещениях или на сухом холодном воздухе.
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.