Кафедра хирургии
История болезни
Аппендикулярная колика, хронический холецистит
Дата поступления: время 10.00
Дата выписки: время 12.00
Отделение Общей хирургии
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О: пациента.
Число, месяц, год рождения: 14.06.1981 возраст 28лет
Гражданство:
Категория пациента: домохозяйка
Место жительства: ул Патриссии Лулумбы 12
Клинический диагноз: Аппендикулярная колика
Сопутсвующее заболевания: Хронический холецистит.Поверхностный гастрит
Жалобы
Боли в животе, изжогу, понос, рвоту.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Заболевание началось вчера вечером после приёма жирной пищи. Боли вначале появились вокруг пупка и в подложечной области, а затем спустились в правую половину живота, подвздошную область. Принимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. Утром боли возобновились, решила обратиться за помощью в Хирургический центр имени И.Сеченова.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Родилась в 1981 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания. Оперативные вмешательства: не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.
Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больной: тяжелое.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: вынужденное
4. Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому
5. Температура тела: 36.8
6. Вес, рост: 58кг, 165см
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
8. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
9. Тип оволосения: по женскому типу.
10. Ногти здоровые
11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органы чувств
Глаза: бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: цилиндрическая.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Тип дыхания грудной.
- Симметричность дыхательных движений.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
1
Высота стояния верхушек спереди
3-4 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Не определяется
По срединно – ключичной линии
6 ребро
3
По передней подмышечной линии
7 ребро
4
По средней подмышечной линии
8 ребро
5
По задней подмышечной линии
9 ребро
6
По лопаточной линии
10 ребро
7
По колопозвоночной линии
Остистый отросток Th11
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Абсолютной тупости
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
- число сердечных сокращений – 74
- первый тон нормальной звучности
- второй тон нормальной звучности
- дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Полость рта:
· Язык обложен белым налетом, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Пупок без видимых повреждений.
Страницы: 1, 2
