Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы.
Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция.[7]
Медиальная инъекция Приложение 2 (рис. 5). Такая же игла вводится через конъюнктиву в носовой части и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Поскольку игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время.
После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст. Если окулопрессор отсутствует, аккуратно осуществите давление пальцами одной руки. Это нужно для снижения внутриглазного давления (ВГД) путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции.
Обычно блок оценивается через 10 минут после выполнения.
Признаками успешного блока являются:
• Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза)
• Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия)
4. Возможные осложнения
Боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза.
Центральное проникновение местного анестетика: это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой или при ретроградном артериальном распространении. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции.[7]
5. Окулокардиальный рефлекс
Окулокардиальный рефлекс это брадякардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Для своевременного его распознания необходим соответствующий мониторинг.
Атрофия зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения. [10]
V. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b-блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина. [11]
1. Влияние на внутриглазное давление (ВГД)
Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.
Факторы повышающие ВГД:
1) Давление снаружи, например маской.
2) Повышение венозного давления, например при кашле, напряжении, рвоте.
3) Повышение артериального давления.
4) Гипоксия и гиперкапния, вызывающие вазодилатацию внутриглазных сосудов.
5) Сукцинилхолин - точный механизм неясен, но возможно из-за сокращения экстраокулярных мышц во время фасцикуляций или из-за расширения сосудов. Эффект подъема ВГД длится 2-4 минуты и прекращается через 7 минут.
6) Кетамин
Факторы, снижающие ВГД:
1) Понижение венозного давления, например, засчет подъёма головы.
2) Снижение артериального давления - при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. ВГД пропорционально артериальному давлению.
3) Гипокапния, которая приводит к сужению хориоидальных сосудов.
4) Внутривенные анестетики, кроме кетамина.
5) Ингаляционные анестетики (снижение ВГД пропорционально вдыхаемой концентрации).
6) Недеполяризующие миорелаксанты.
7) Снижение секреции глазной жидкости, например, с помощью ацетазоламида (диакарба).
8) Снижение объёма стекловидного тела, например, с помощью маннитола, который имеет осмотический эффект. [10]
2. Премедикация
Перед офтальмологическими операциями больные часто испытывают тревогу, особенно если вмешательство повторное и высок риск слепоты. У детей часто встречаются сопутствующие врожденные аномалии (например, при фетальном синдроме краснухи, синдроме Голденхара, синдроме Дауна). Взрослые больные чаще всего пожилые, со многими сопутствующими заболеваниями (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС). Все эти факторы следует учитывать при назначении премедикации.
3. Индукция анестезии
Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических заболеваний. Исключение составляют больные с проникающими ранениями и разрывом оболочек глазного яблока. При проникающих ранениях и разрывах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженного подъема ВГД. Чтобы предотвратить реакцию на эндотрахеальную трубку, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелакса-ции. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в) или фентанила (3-5 мкг/кг в/в). В качестве миорелак-санта для интубации следует использовать не сук-цинилхолин (вызывающий повышение ВГД), а недеполяризующие миорелаксанты. Полный желудок имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболочек глазного яблока, что служит показанием к быстрой последовательной индукции анестезии.
4. Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг
В ходе офтальмологических операций анестезиолог находится вдали от дыхательных путей, что
подчеркивает особенную важность пульсоксимет-рии. Мониторинг давления в дыхательных путях позволяет быстро распознать разгерметизацию дыхательного контура или непреднамеренную экстуба-цию. Во избежание перегиба и обструкции интубационной трубки целесообразно использовать армированные или изогнутые под прямым углом модели. ЭКГ-мониторинг позволяет диагностировать аритмии, обусловленные окулокардиальным рефлексом. В ходе офтальмологических операций дети, в отличие от большинства других хирургических вмешательств, не охлаждаются, а, наоборот, перегреваются, потому что они с головы до пят укутаны простынями, оставляющими открытой лишь часть лица. Капнография позволяет отличить это осложнение от злокачественной гипертермии.
Офтальмологические операции вызывают значительно меньшую боль и стресс, чем, например, вмешательства на органах брюшной полости. Если бы последствия движений больного не были бы такими опасными, вполне приемлемой оказалась бы поверхностная анестезия. Большинство офтальмологических операций не сопровождается выраженной ноцицептивной стимуляцией, что в сочетании с необходимостью поддержания адекватной глубины анестезии может привести к артериальной гипотонии, особенно у пожилых. Для предотвращения и устранения артериальной гипотонии переливают инфузионные растворы и применяют небольшие дозы эфедрина (2-5 мг в/в). Кроме того, адекватная миорелаксация (обеспечиваемая недеполяризующими препаратами) делает допустимой поверхностную анестезию, что снижает риск артериальной гипотонии.
Рвота, обусловленная раздражением блуждающего нерва, является распространенным послеоперационным осложнением, особенно после вмешательств по поводу косоглазия. Натуживание и повышение ЦВД, сопряженные со рвотой, увеличивают риск послеоперационных офтальмологических осложнений (вследствие повышения ВГД) и аспирации. Для профилактики рвоты интраоперационно вводят метоклопрамид (10 мг у взрослых) или малые дозы дроперидола (20 мкг/кг). Высокоэффективен ондансетрон, но он не всегда доступен и поэтому обычно применяется при особенно высоком риске осложнения (например, послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе). [10]
5. Пробуждение и экстубация
Хотя современные шовные материалы и методики наложения шва значительно снизили риск расхождения операционной раны, пробуждение после анестезии должно быть тем не менее гладким. Экстубация в условиях умеренно глубокой анестезии предотвращает кашель. Когда близок конец операции, с помощью ингибиторов АХЭ устраняют остаточное действие миорелаксантов, после чего восстанавливается самостоятельное дыхание. Подачу ингаляционных анестетиков не отключают, пока не будет выполнено отсасывание мокроты из дыхательных путей. После отсасывания мокроты прекращают подачу анестетика и вводят лидокаин (1,5 мг/кг в/в), который обладает спообностью подавлять кашлевой рефлекс. Через 1-2 мин после введения лидокаина на фоне ингаляции чистого кислорода осуществляют экстубацию. До полного восстановления кашлевого и глотательного рефлекса очень важно должным образом поддерживать проходимость дыхательных путей. Очевидно, что при высоком риске аспирации эта методика экстубации противопоказана.
Сильная послеоперационная боль в глазу возникает редко. Наиболее болезненны операции при проникающих ранениях и разрывах оболочек глазного яблока, пластика склеры и энуклеация. Для анальгезии обычно хватает введения небольших доз опиоида (например, 15-25 мг меперидина для взрослых). Сильная боль указывает на повышение ВГД, повреждение роговицы и другие хирургические осложнения. [10]
6. Особенности проведения общей анестезии при различных вмешательствах:
a. Проникающая травма глаза.
При повреждении глазного яблока ВГД снижается до атмосферного. Повышение ВГД во время индукции может привести к выпадению внутриглазного содержимого и необратимому повреждению глаза.
Если операция проводится по срочным показаниям, то больной расценивается как имеющий полный желудок, поэтому перед интубацией трахеи надо использовать приём Селлика. Во время преоксигенации будьте осторожны и не давите на лицо и глаза маской. Теоретически сукцинилхолин противопоказан, так как он повышает ВГД, однако анестезиолог должен взвесить риск для глаза против риска аспирации желудочного содержимого.
Если ожидается неосложнённая интубация, то используют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум 0.15 мг/кг) вместо сукцинилхолина в сочетании с приёмом Селлика. Надо выждать время для достижения полного действия релаксанта, продолжая выполнять приём Селлика до начала ларингоскопии.
Если подозревается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин несмотря на теоретический риск для глаза. На практике риск снижается после введения внутривенного анестетика, который снижает ВГД.
После интубации анестезия поддерживается по принципам, описанным выше.[11]
b. Операции по устранению косоглазия
Во время операций по коррекции косоглазия натяжение экстраокулярных мышц может привести к выраженной брадикардии посредством окулокардиального рефлекса через блуждающий нерв. Этот эффект можно наблюдать и при других глазных операциях, например по поводу отслойки сетчатки.
При развитии опасной брадикардии надо сразу сообщить об этом хирургу, так как ритм быстро восстанавливается при прекращении тракции за мышцы. Если этого не происходит, следует ввести внутривенно 0.02 мг/кг атропина. Удобно, если анестезиолог следит за частотой сердечных сокращений с помощью монитора со звуковым сигналом, при этом хирург также может слышать изменение ритма. Всегда нужно наладить внутривенный доступ до начала операции и иметь атропин наготове. У детей с их и без того повышенным тонусом блуждающего нерва рекомендуется профилактически вводить атропин до начала операции. [11]
c. Обследование глаз под общей анестезией
Хотя интубация трахеи необходима у большинства больных при общей анестезии в глазной хирургии, обследование глаз у детей можно безопасно проводит и под масочным наркозом. При промывании носового слёзного канала нельзя допускать обструкции дыхания из-за ларингоспазма. Это можно добиться с помощью интубации трахеи или положив подушку под плечи, чтобы промывная жидкость не стекала в гортань.
Кетамин также можно использовать при обследовании глаз, но при этом обязательна премедикация атропином для снижения частоты ларингоспазма, который вызывается усилением секреции слюны. [11]
VI. ВЫВОД:
Выбор метода анестезии зависит от ряда факторов: вида операции, периода и длительности анестезии, коагуляционного статуса, возможности кооперации с пациентом, личных предпочтений анестезиолога и пожеланий пациента. Решение о выборе методики анестезии больной, анестезиолог и хирург принимают коллегиально в ходе совместного обсуждения. Хотя ясных доказательств в пользу большей безопасности общей либо регионарной анестезии нет, существует распространенное мнение, что регионарная анестезия все же обеспечивает большую защиту от хирургического стресса.[10] Кроме того она обеспечивает хорошую акинезию и анестезию, оказывает минимальное влияние на внутриглазное давление, требует минимум оборудования, может выполняться в дневном стационаре. [9]
Комфорт пациента улучшается дополнительной седацией, например назначением метогекситала, 10-20 мкг/кг в/в перед проведением ретробульбарного блока. Комбинация регионарной анестезии с глубокой седацией противопоказана, потому что она сочетает риски обеих методик (например, токсическое действие местного анестетика и нарушение проходимости дыхательных путей.)[10]. Ретробульбарный блок может сопровождаться значительными осложнениями.
Осложнения:
а. Не подходит для некоторых больных (дети, умственно отсталые, глухие, не говорящие на языке врача)
б. Стимуляция окулокардиального рефлекса (во время выполнения манипуляции, но профилактика окулокардиального рефлекса после развития блока)
в. Возможность ретробульбарного кровотечения
г. Пункция сзади гл. яблока, что приводит к отслойке сетчатки и кровоизлиянию в стекловидное тело
д. Окклюзия центральной артерии сетчатки
е. Зависит от мастерства анестезиолога (Пенетрация зрительного нерва, случайная анестезия ствола мозга, Случайная в/глазная инъекция)
ж.. Не подходит для определённых видов операций (например, для внутриглазных операций, дакриоцисториностомии и др.)
Альтернативой регионарной анестезии может служить только глубокая общая анестезия. Выбор препаратов обусловлен их воздействием на ВГД и сопутствующими заболеваниями больного. И имеет определенные особенности:
1. Опиоидов следует избегать из-за их эметического действия. С этой целью, допустимо профилактическое назначение антиэметиков (дроперидол 2,5-7,5 мкг/кг). [2]
2. При выборе общей анестезии экстубация трахеи должна проводиться до того, как возникают позывы на кашель. Назначение лидокаина (1,5-2 мг/кг в/в) перед экстубацией трахеи м.б. полезен для ослабления кашлевого рефлекса.[2]
3. Для профилактики осложнений общей анестезии, связанных с интубацией трахеи эффективно использование ларингиальной маски. [12]
VII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бакунина Н.А., Иванов И.Л. Рациональный метод местной анестезии в офтальмологии // Всерос. научно-практ. конф. «Федоровские чтения-2009», 8-я: Сб. тез.– М., 2009
2. Пол Д. Барах Брюс Ф. Куллен Роберт К.Стэлтинг «Клиническая анестезия» 2007г.
3. Ивашина А.И., Пивоваров Н.Н., Агафонова В.В. и др. //Офтальмохирургия. – 1998.–№.4.
4. Шелудченко В.М., Смиренная Е.В. //Вестн. офтальмол.–2002.–№.3
5. Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Anesth.–1994.–V.19.–№3.
6. Астахов Ю.С., Шахназарова А.А // РМЖ – 2004г - №1
7. А. Вильсон, Д. Соар (Бристоль, Великобритания) // UPDATE IN ANAESTHESIA – 2004 г - №06
8. Тахчиди Х.П., Сахнов С.Н., Мясникова В.В., Галенко-Ярошевский П.А. «Анестезия в офтальмологии: Руководство» - МИА – 2007г.
9. А. Варвинский, Р. Элтрингхем // UPDATE IN ANAESTHESIA – 2005г. – №02
10. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил «Клиническая анестезиология.» Книга 3- Бином – М. – 2009г.
11. А. Варвинский, Р. Элтрингхем // UPDATE IN ANAESTHESIA – 2005г. – №03
12. С.И. Уткин, Д.Ю. Игнатенко, Н.А. Маршева, P.H. Халфин, В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин «ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ - МЕТОД ВЫБОРА В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ» // Офтальмохирургия, - 2006г. - №2
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Рисунок 1
Рисунок 2
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Таблица 1
Рисунок 3,4.
Рисунок 5
Страницы: 1, 2
