Анестезия в акушерстве и гинекологии

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Реферат

на тему:

Анестезия в акушерстве и гинекологии

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

1.  Особенности физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии

2.      Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного

3.      Обезболивание родов

Литература

1. Особенности физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии

Характерным изменением циркуляторного гомеостаза при беременности здоровой женщины является развитие гиперволемии. Прирост объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает своего максимума к 32-34 неделе беременности, не вызывая перегрузки сердечно-сосудистой системы. Плазменный объем при этом увеличивается на 40-50 %, глобулярный - на 20-30 %. Следовательно, за счет гемодилюции несколько снижается уровень гемоглобина крови. Повышение ОЦК служит двум целям: а) облегчается обмен нутриентов и дыхательных газов между матерью и плодом; б) снижается влияние кровопотери в родах на организм матери, кровопотеря частично компенсируется за счет так называемой аутотрансфузии из сосудов сокращающейся матки.

Концентрация лейкоцитов крови находится на верхней границе нормы, значительно растет плазменный уровень фибриногена и других плазменных факторов свертывания, одновременно повышается концентрация тромбоцитов. Все эти приспособительные изменения в составе крови предотвращают развитие значительной кровопотери в родах. Параллельно с гиперкоагуляцией происходит умеренное повышение фибринолитического потенциала крови. Таким образом, гиперкоагуляция носит защитно-приспособительный, сберегательный характер, но опасности микротромбозов при нормальном течении родов нет.

Гемодинамика. Производительность сердца увеличивается вслед за повышением ОЦК, прежде всего, за счет возрастания ударного объема крови на 35 % и в меньшей степени за счет - ЧСС (на 15 %), что определяет гиперкинетический тип кровообращения. У большинства беременных отмечается снижение сосудистого сопротивления. Родовая боль вызывает гиперсекрецию катехоламинов, что может приводить к дополнительному возрастанию производительности сердца. Во время родов из сокращающейся матки в кровоток вытесняется до 500 мл крови, что не только компенсирует родовую кровопотерю, но приводит к дополнительному повышению сердечного выброса. При здоровом сердце это реализуется повышением ударного объема и замедлением частоты сердечных сокращений. Больное сердце в такой ситуации не способно справиться с дополнительным притоком крови в камеры сердца, возникает значительная тахикардия с ухудшением сердечной деятельности вплоть до отека легких. Отсюда обоснованное заключение: у беременных с больным сердцем роды желательно сопровождать симпатической блокадой, причем симпатическая блокада за счет эпидурального блока должна поддерживаться еще несколько часов после родов.

На фоне гиперкинетического типа кровообращения возникает дилятация и гипертрофия камер сердца, возможно появление систолического шума (регургитация). Электрическая ось сердца отклоняется влево, возникает депрессия зубца ST, инверсия или уплощение зубца Т в III стандартном отведении.

Артериальное давление у здоровых беременных всегда в норме. Надо помнить, что сосудистый тонус у беременных более зависим от симпатической регуляции, поэтому при проведении регионарной анестезии возможно более выраженное снижение системного АД. Для коррекции артериальной гипотензии достаточно ввести небольшую дозу вазопрессоров.

Вместе с тем имеются и неблагоприятные факторы циркуляции. Матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту, возникает, особенно в положении на спине, аорто-кавальная компрессия (синдром нижней полой вены). Обструкция нижней полой вены снижает венозный возврат на 20 и более %. Имеются альтернативные пути возврата венозной крови к сердцу: непарная вена и паравертебральные вены. Вне анестезии здоровые женщины могут компенсировать снижение венозного возврата увеличением общего периферического сопротивления и частоты сердечных сокращений.

Обструкция аорты вызывает снижение почечного, маточно-плацентарного кровотока и кровообращения в нижних конечностях. В результате может возникать гипоксия плода, поэтому женщина не должна, особенно в последнем триместре беременности, находиться в положении на спине.

Расширение периферических вен и замедление вследствие этого кровотока по ним достигает 150 % от исходного. Такие сосудистые изменения приводят к замедлению всасывания препаратов, вводимых подкожно или внутримышечно. Сопутствующее растяжение эпидуральных вен повышает риск их травматизации во время пункции и катетеризации эпидурального пространства. За счет расширения вен объем последнего уменьшается, возникает опасность непредсказуемого распространения вводимых препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3-1/4.

Дыхательная система. Гормональные изменения в ходе нормально протекающей беременности могут приводить к набуханию слизистой носа, ротоглотки и трахеи. Поэтому манипуляции на дыхательных путях для обеспечения их проходимости могут вызвать кровотечения, интубация трахеи может оказаться затруднительной: приходится использовать интубационную трубку меньшего размера.

Диафрагма у беременных смещается вверх на 3-4 см, при этом увеличивается передне-задний размер грудной клетки. Поэтому даже при высоком регионарном блоке диафрагма имеет достаточные экскурсии для обеспечения газообмена.

Минутная вентиляция в покое к концу второго триместра беременности возрастает в 1,5 раза. На 40 % увеличивается дыхательный объем и на 15 % частота дыхания. Альвеолярная вентиляция к концу беременности становится почти на 70 % выше обычного уровня. Парциальное давление СО2 вследствие возрастания легочной вентиляции снижается, развивается респираторный алкалоз. При выраженном болевом синдроме длительная гипервентиляция может привести к спазму сосудов плаценты, головного мозга, это может вызвать гипоксию органов и тканей матери и плода. С ростом плода увеличивается потребления кислорода, во время родов потребление кислорода матерью может возрасти более чем в 1,5 раза. Это значит, что даже кратковременное нарушение транспорта кислорода остро ощущается матерью и может вызвать гипоксию плода.

Желудочно-кишечный тракт. Матка вызывает смещение желудка и кишечника краниально. В последнее время выяснено, что эвакуация желудочного содержимого замедляется только во время родов. Из-за изменения угла гастроинтестинального соединения возникает опасность облегчения рефлюкса желудочного содержимого, с возможностью его аспирации во время родов и анестезии. Аспирация желудочного сока с низким рН в легкие опасна, это приводит к развитию аспирационного пневмонита.

2. Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного

Фармакологические препараты, применяемые для анестезии и интенсивной терапии в акушерской практике, не должны оказывать отрицательного влияния на течение родового процесса и состояние плода. Известно, что обменная функция плаценты осуществляется на уровне межворсинчатого пространства и эндотелия ее капилляров. Вследствие этого плацента избирательно контролирует не только качественный состав веществ, проникающих в кровь плода, но и активно регулирует скорость их проникновения. Основные сведения о влиянии препаратов для анестезии на моторику матки и плод приведены в табл. 1.

Таблица 1

Основные сведения о препаратах для общей анестезии, их проникновении через плаценту, влиянии на моторику матки и плод

Наркотические препараты, которые хорошо связываются с плазменными и клеточными белками, в значительно меньшем количестве проникают к плоду. Это необходимо учитывать у рожениц с гипопротеинемией и анемией. У них даже при введении обычных доз общих анестетиков несвязанная их фракция оказывается относительно высокой. Следует иметь в виду, что содержание ингаляционных анестетиков организме роженицы после прекращения их ингаляции быстро снижается. Неингаляционные анестетики и наркотические анальгетики длительно циркулируют в организме роженицы, а, следовательно, оказывают на ее организм более существенное влияние. На фоне гиповолемии, гипо- и диспротеинемии, что имеет место у рожениц с тяжелым гестозом, специфическое действие большинства препаратов, используемых для общей анестезии возрастает. При энергичной родовой деятельности значительно возрастает внутриматочное давление, что приводит к уменьшению поступления артериальной крови в межворсинчатое пространство, тем самым возникает препятствие переходу наркотических веществ через плацентарный барьер. В связи с этим предпочтительно вводить наркотические анальгетики и миорелаксанты во время схватки.

Страницы: 1, 2