Особое внимание надо уделить контролю диуреза, ЭКГ, инфузионной терапии.
Нарушения ритма сердца в виде тахиаритмий и брадиаритмий связаны с патологией возбудимости и проводимости сердца, которые в свою очередь являются следствием рубцовых, воспалительных и ишемических изменений миокарда. Часто аритмии бывают связаны с лекарственным эффектом гликозидов, бета-адреноблокаторов и других медикаментов, электролитными расстройствами и дисбалансом вегетативной нервной системы. Крайние степени нарушения ритма - асистолия и фибриляция - имеют множество промежуточных форм.
Влияние медикаментозного фона.
Больные с нарушением сердечного ритма получают медикаменты в зависимости от характера аритмии. При различных формах блокады проводящей системы нередко используют Бета-адреностимуляторы, м-холинолитики, тогда как при тахиаритмиях - новока-инамид, хинидин, лидокаин, антагонисты кальция.
Действие каждого из этих средств должно быть учтено при выборе анестезиологического пособия.
Брадикардия может быть связана с передозировкой сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов или антиаритмических препаратов. У таких больных необходимо провести пробу на атропин: отрицательная реакция резко повышает риск анестезиологического пособия, и перед началом анестезии может потребоваться трансвенозная электростимуляция сердца.
Предоперационная подготовка.
Следует уточнить характер и причины нарушения сердечного ритма и, если возможно, произвести соответствующую коррекцию. В любом случае должны быть корригированы метаболические расстройства, если они обнаружатся.
У большинства больных нарушения сердечного ритма связаны с электролитными расстройствами (начинаются с них или сопровождаются ими). При тахисистолиях малейшее дополнение в виде кратковременной гипоксии, болевой реакции и т.д. может закончиться фибрилляцией сердца, требующей электроимпульсной терапии.
Трудным для решения бывает вопрос о применении атропина при тахиаритмиях. Чаще всего его все же следует использовать, если только тахиаритмия связана не с гипертонусом симпатической нервной системы.
Операционный период.
Выбор метода анестезиологического пособия зависит от характера аритмии. Например, при синдроме Вольфа-Паркин-сона-Уайта, связанном с проведением импульса от синусового узла через два пути - патологический и нормальный, чаще всего наблюдается пароксизмальная предсердная тахикардия. Анестезиологическим пособием у больных с таким синдромом надо предупредить возможную стимуляцию симпатической нервной системы. Следовательно, им не показано применение кетамина и панкурония, повышающих симпатический тонус, а внутривенное введение лидокаина полезно.
При различных блокадах проводящих путей вплоть до синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, наоборот, показана адреностимуляция. Особое внимание должно быть уделено поддержанию нормоволемии. При частичной блокаде большую опасность представляет ваготония с усилением брадикардии при первом введении дитилина.
Все чаще анестезиологу приходится проводить анестезию у больных с имплантированным электростимулятором сердца. У таких больных порог импульса стимулятора может быть повышен выраженным метаболическим ацидозом или алкалозом, гиперкалиемией, введением дитилина, а снижен - гиперкатехоламинемией, гипокалиемией, ишемией миокарда. Работу стимулятора могут нарушить электрическое влияние при электрокоагуляции сосудов, магнитное поле работающих рядом электродвигателей. Помимо ЭКГ, у таких больных следует контролировать периферический пульс (плетизмограмма). Электроды для диатермии и термокоагуляции надо располагать как можно дальше от электростимулятора.
Послеоперационный период.
Мониторизация ЭКГ, ЦВД у больных с нарушением сердечного ритма должна выполняться как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Во всех периодах (до, во время и после операции) следует проводить ту медикаментозную терапию, к которой больной привык. Особое внимание в послеоперационном периоде должно быть обращено на метаболическую и волемическую коррекцию.
При пороках сердца, как врожденных, так и приобретенных, основное значение при выборе анестезии имеет характер порока, а также наличие и степень сердечной недостаточности. Нарушения гемодинамики и различных функций организма определяются именно этими обстоятельствами, от них зависит и тактика анестезиолога. Наличие порока без проявлений сердечной недостаточности при физической нагрузке не создает больших трудностей для анестезиолога в плане анестезиологического обеспечения операций.
При пороках митрального клапана основные опасности связаны с легочно-сосудистой гипертензией, интерстициальным отеком легких, "жесткостью" легких и другими проявлениями левожелудочковой недостаточности. При стенозе митрального клапана внезапное снижение периферического сосудистого сопротивления в большом круге кровообращения в ходе анестезии, кровопотеря, гипертрансфузия могут вызвать еще большее снижение сердечного выброса, поскольку сердце не в состоянии быстро реагировать на изменение гемодинамических условий. Такая же картина наблюдается у этой группы больных при выраженных метаболических сдвигах, гипоксемии.
При стенозе митрального отверстия нередко требуется дигитализация или бета-адреноблокада для профилактики фибриляции желудочков. Положение Тренделенбурга противопоказано из-за опасности переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких.
При пороках аортального клапана главное заключается в том, чтобы поддерживать нормальный сердечный ритм и избегать колебаний периферического сосудистого сопротивления и ОЦК, поскольку динамика выброса левого желудочка не поспевает за возникающими быстрыми изменениями. При этом может нарушиться коронарный кровоток и соответственно усилиться сердечная недостаточность.
При недостаточности аортального клапана риск право - и левожелудочковой недостаточности из-за депрессии миокарда, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровождаются гипертрофией миокарда, когда снижение коронарного кровотока представляет большую опасность.
При пороках трикуспидального клапана сохраняются те же опасности, но особое внимание должно быть уделено нормальной оксигенации, влияющей на легочное сосудистое сопротивление, и режиму ИВЛ, который может изменить венозный возврат крови в правое предсердие.
Врожденные пороки сердца имеют разнообразные сочетания, дающие в итоге право - или левожелудочковую недостаточность или обе. От этого и зависит тактика анестезиолога при некардиальных операциях у таких больных.
Левожелудочковая недостаточность требует внимания к состоянию малого круга кровообращения и легких. Сердечная астма и отек легких - главные клинические проявления этой недостаточности. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются центральная венозная гипертензия, периферические отеки, асцит, недостаточность функций печени.
Больные с пороками сердца имеют наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, сердечным аритмиям. Все они, как правило, получают различные медикаменты, влияющие на выбор и ведение анестезии.
Основные медикаменты, получаемые больными с пороками сердца, - сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры различного механизма действия.
Дигиталисная интоксикация сопровождается обычно электролитными расстройствами (гипокалиемия) и аритмиями, затрудняющими ведение такого больного. Возникают желудочковые экстрасистолы, могут наблюдаться бигеми-ния и атриовентрикулярная блокада различной степени. При многих формах дигиталисной интоксикации эффективны дифенин и лидокаин. Коррекция электролитного баланса, в частности уровня К+, обязательна.
Основной побочный эффект диуретиков - нарушения водно-электролитного равновесия, чаще всего в виде гипокалиемии, что требует своевременной коррекции.
Опасность длительного применения вазодилататоров, которые находят все большее применение при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности, рассмотрена в разделе "Гипертоническая болезнь". Медикаментозная терапия сердечной недостаточности не должна прерываться в связи с проведением оперативного вмешательства.
Надо учесть необходимость и возможность улучшения сердечной деятельности путем нормализации метаболизма, применения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побочные эффекты медикаментозной' терапии (дигиталисная интоксикация, электролитные расстройства и др.) должны быть по возможности устранены.
Поскольку главная задача безопасного ведения больных с пороками сердца и сердечной недостаточностью - обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия, премедикация должна включать средства для подавления психоэмоционального стресса, а остальные компоненты и их дозы должны быть выбраны с учетом существующего медикаментозного фона. При правожелудочковой недостаточности специальное внимание надо обратить на профилактику угнетения дыхания.
В ходе операции особую опасность для больных с пороками сердца, особенно сопровождающимися право - или левожелудочковой недостаточностью, представляют постуральные изменения кровообращения, быстрые изменения ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию должна выполняться в несколько этапов, кровопотеря - возмещаться своевременно, медикаменты, меняющие сосудистое сопротивление, - применяться капельно.
Для введения в анестезию больных с сердечной недостаточностью показан кетамин, если порок сердца не сопровождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азота, атаралгезия предпочтительнее других методов.
Виды спинномозговой анестезии у больных этой группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного влияния на сосудистый тонус и сохранения психоэмоционального стресса.
Можно использовать любые миорелаксанты, но следует иметь в виду, что при замедлении кровотока в связи с декомпенсированной сердечной недостаточностью эффект обычной дозы дитилина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить только через 1,5-2 мин.
ИВЛ как компонент анестезиологического пособия требуется почти всегда. Надо обратить внимание на возможность нарушения венозного возврата крови к сердцу из-за высокого давления вдоха.
Мониторизация сердечного ритма, ЭКГ, артериального давления и ЦВД обязательны.
Продолжается та же мониторизация, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная терапия. Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осуществляться путем вспомогательной вентиляции легких или осцилляторной модуляции дыхания [Зильбер А.П., 1986]. Достоинство последнего способа - минимальное влияние на гемодинамику при адекватном поддержании газообмена.
Особенно тщательно следует проводить профилактику послеоперационной гиповолемии, которая всегда возникает в отсутствие специальных мер. Ее конкретными причинами могут быть невосполненная операционная кровопотеря, продолжающееся кровотечение, секвестрация крови, начавшаяся во время операции и продолжающаяся в послеоперационном периоде. Экссудация и транссудация жидкости через серозные оболочки при операциях на органах брюшной и грудной полостей могут вызвать первичную гиповолемию, которая приведет к нарушению микроциркуляции, секвестрации крови и дальнейшему снижению ОЦК. Боль, гипоксия также вызывают гиперкатехоламинемию и секвестрацию крови. Послеоперационная рвота, диарея, потеря жидкости через свищи могут стать дополнительными источниками гиповолемии.
Коррекция послеоперационной гиповолемии осуществляется восполнением ОЦК реополиглюкином, который улучшает микроциркуляцию и ликвидирует секвестры крови. Полноценная аналгезия, применение кардиотонических средств и нормализация метаболизма имеют особое значение в послеоперационном периоде у больных с пороками сердца.
1. Бугров А.В., Городецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови - М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1986 - 182 с.
2. Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике - Ташкент. Медицина, 1986 - 400 с
3. Остапенко В.А. Гемосорбция в коррекции нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вест. хир. - 1989. - № 2. - С.85-87.
4. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология. - М.: Медицина 1983. - 304 с.
5. Atkinson R. S., Rushman G.В., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p.
6. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol.18, N 3. - P.71-83.
7. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J. - 1985. - Vol.491, N 6493. - P.423-424.
8. Goodloe S. L. Essential hypertension // Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983. - P.99-117.
9. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease // Anesth a. Analg. - 1980. - Vol.59, N 6. - P.444-446.
10. Kriger J., Itnbs J. - L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol.148, N 6. - P.1337-1340.
11. McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease // Thorax. - 1989. - Vol.44, N 3. P.184-188.
12. Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity // Anesthesiology. - 1984. - Vol.61, N 5. - P.576-584.
Страницы: 1, 2
