2. Анестезия при плановых операциях

При подготовке к анестезии должен быть выполнен минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования. При необходимости принимаются меры к проведению углубленного обследования больных, коррекции выявленных нарушений, осуществляется прогнозирование вероятности развития осложнений и способов их профилактики (острый послеоперационный панкреатит, аспирация содержимого желудка в дыхательные пути, гнойные осложнения и т.п.).

Целью премедикации является снятие психического напряжения, обеспечение нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации. Наркотические анальгетики назначают только при наличии выраженного болевого синдрома, который трудно устранить препаратами ненаркотического ряда.

Проблема «полного желудка» в плановой хирургии при правильном ведении предоперационного периода возникать не должна. Тем не менее, у больных с повышенной секреторной активностью и нарушением эвакуаторной функции желудка вероятность регургитации достаточно высока. Снижение объема желудочной секреции и кислотности желудочного содержимого может быть достигнуто за счет включения в премедикацию циметидина (блокатор Н2-рецепторов), который в течение 5 ч вызывает уменьшение секреции кислоты в желудке на 90%. Больным с нарушением эвакуации желудочного содержимого, помимо циметидина, необходимо назначать антацид для нейтрализации скопившегося в желудке кислого содержимого. В отдельных случаях непосредственно перед операцией желудок опорожняют с помощью зонда.

Для профилактики гнойных осложнений по показаниям за 20-30 мин до разреза кожи вводят антибиотики. Предупреждение возникновения тромбоэмболий осуществляется на основании обычных критериев.

Выбор метода анестезии зависит от состояния больного, характера и продолжительности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии больного, а также в случаях, когда удается корригировать основные нарушения функциональных систем, анестезиолог может с успехом использовать любые из имеющихся анестетиков, в работе с которыми он имеет наибольший опыт, и может в полной мере использовать их положительные свойства и нивелировать отрицательные. В целом анестезиологическое обеспечение плановых операций проводится по общим правилам с использованием всех ее компонентов.

Малотравматичные операции, не предусматривающие тщательной ревизии брюшной полости или мышечной релаксации, могут быть выполнены под ингаляционной, неингаляционной, эпидуральной, спинальной, каудальной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.

При обширных внутрибрюшных операциях применяют общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ. Чем тяжелее операция, тем больше оснований для проведения сочетанной анестезии (общей вместе с эпидуральной или блокадой корня брыжейки 0,25% раствором новокаина). Частично эффект эпидуральной анестезии может быть смоделирован посредством ганглионарной блокады.

Анестезия при операциях, выполняемых с помощью эндовидеоскопической технологии, имеет свои особенности, связанные, прежде всего, с созданием избыточного давления в брюшной полости и характером применяемого для этого газа.

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) – одно из наиболее часто встречающихся осложнений после операций, выполняемых в гепато-панкреато-дуоденальной зоне. При оценке в предоперационном периоде вероятности его развития необходимо учитывать дооперационную (фоновую) готовность поджелудочной железы к развитию деструктивного процесса, опасность нанесения ей механической травмы в ходе операции или затекания контрастного вещества в Вирсунгов проток при ретроградной холангиографии.

Для объективизации прогноза может быть использован специальный алгоритм:

ПрИ = -3,058 + 0,002 ´ [Амилаза крови (u/l)] + 0,021 ´ [Креатинин (umol/l)] + 0,005 ´ [Лактатдегидрогеназа (u/l)] + 0,071 ´ [Мочевина (mmol/l)] + 0,147 ´ [Затекание контраста] + 1,098 ´ [Травма поджелудочной железы]

где ПрИ – прогностический индекс.

Факт травмы и (или) затекания контрастного вещества в проток поджелудочной железы принимается за «1», отсутствие их - за «0». При общей сумме баллов более нуля вероятность возникновения осложнения достаточно высока. При отрицательном значении следует ожидать гладкое течение послеоперационного периода.

Если сумма биохимических показателей, имеющихся в формуле, больше «0», то «фоновая» готовность железы к активации процессов альтерации – высокая, меньше «0» - низкая.

В соответствии с получаемыми значениями выделяют пять групп риска развития острого послеоперационного панкреатита, что во время анестезии позволяет применить дифференцированную тактику его профилактики (табл.1).

Таблица 1. Схемы интраоперационной медикаментозной профилактики острого послеоперационного панкреатита в зависимости от риска его развития

3. Анестезия при экстренных операциях

При операциях, выполняемых по неотложным показаниям, время на диагностический поиск и подготовку больных к операции, как правило, ограничено. Тем не менее, анестезиолог-реаниматолог должен сделать все от него зависящее, чтобы использовать этот период наиболее рационально.

Быстротечность развития деструктивных процессов в брюшной полости обычно ограничивает время предоперационной подготовки одним-двумя часами. Лишь при крайне тяжелом состоянии больного она может быть удлинена до 3-4 ч. Следует учитывать, что этот период активно используется для уточнения диагноза заболевания, для чего иногда применяют относительно продолжительные по времени приемы: фиброгастродуоденоскопию, ангиографию, рентгенологические и другие исследования. В сложных случаях анестезиолог-реаниматолог должен включиться в предоперационную подготовку больного, не дожидаясь окончания диагностического поиска.

Основное внимание уделяется профилактике рвоты и регургитации, устранению критической гиповолемии, электролитных нарушений, уменьшению эндогенной интоксикации, купированию болевого синдрома, коррекции функциональных изменений, обусловленных сопутствующей патологией.

Опорожнение верхних отделов желудочно-кишечного тракта от содержимого является одной из важнейших задач подготовительного периода. Как только появляется возможность, желудок отмывается до чистых вод через толстый зонд. Независимо от полноты удаления желудочного содержимого зонд перед интубацией трахеи удаляется, так как оставление его повышает опасность регургитации после введения мышечных релаксантов.

Если нет противопоказаний, не менее важно с помощью клизмы очистить толстую кишку. Это уменьшает вероятность развития в послеоперационном периоде каловых камней, облегчает восстановление перистальтики.

Не устраненная в предоперационном периоде гиповолемия грозит серьезными нарушениями гемодинамики, особенно, на начальном этапе анестезии. Наличие надежного сосудистого доступа – важный элемент анестезиологического обеспечения. При тяжелом состоянии больного, выраженных водно-электролитных нарушениях целесообразно сразу катетеризировать центральную вену. Возможность контроля уровня центрального венозного давления позволяет правильно подобрать темп инфузионной терапии.

Восполнение ОЦК осуществляется переливанием кровезаменителей, крови и ее компонентов. В качестве коллоидного кровезаменителя применяют декстраны, гидроксиэтилкрахмалы, из кристаллоидов - полиионные растворы (трисоль, ацесоль), 5% раствор глюкозы. В тех случаях, когда показатели гемоглобина крови ниже 80 г/л, а гематокрита - ниже 0,28 л/л стараются перелить консервированную донорскую кровь или эритроцитную массу (если позволяет время).

У больных с острой кишечной непроходимостью, перитонитом снижение ОЦК происходит за счет плазменного компонента. Гиповолемия часто сопровождается гипопротеинемией. Она возникает в связи с потерей белка с транссудатом, поступающим в брюшную полость, в просвет и стенку кишки, а также усилением процессов катаболизма и нарушением синтеза белка. Для устранения гиповолемии наряду с искусственными коллоидами целесообразно использовать плазму и белковые препараты (альбумин, протеин). Причем чем запущеннее выглядит картина перитонита, тем больше времени требуется на проведение предоперационной подготовки.

Выраженный болевой синдром купируется введением наркотических или ненаркотических анальгетиков в комбинации со спазмолитиками. При этом следует помнить, что назначение анальгетиков целесообразно согласовать с хирургом с целью недопущения смазывания клинической картины катастрофы в брюшной полости до постановки диагноза.

Учитывая большую роль эпидуральной блокады в оптимизации течения анестезии и послеоперационного периода у таких больных, целесообразно выполнить пункцию и катетеризацию эпидурального пространства, если для этого нет прямых противопоказаний. Следует помнить, что на фоне гиповолемии введение в эпидуральное пространство даже тест-дозы местного анестетика может привести к значительному снижению артериального давления. Обычно к использованию этого метода прибегают уже во время операции.

Тяжелые функциональные расстройства часто связаны с эндогенной интоксикацией. При остром дефиците времени в предоперационном периоде могут быть применены лишь немногие методы детоксикации. Наиболее доступным из них является форсированный диурез, к которому прибегают после коррекции гиповолемии.

Премедикация, как правило, выполняется непосредственно на операционном столе, при этом следует принимать во внимание состав и количество предоперационной медикаментозной терапии.

Выбор метода анестезии зависит от состояния больного, характера и продолжительности оперативного вмешательства. Непродолжительные и малотравматичные операции (например, аппендэктомия) могут быть выполнены при сохранении спонтанного дыхания. Необходимость проведения хорошей ревизии брюшной полости требует использования миорелаксации и ИВЛ.

Индукция анестезии – один из наиболее опасных этапов анестезии у таких больных. В это время особенно высока опасность регургитации и критического снижения АД. Чтобы избежать миофасцикуляций и «выдавливания» содержимого желудка в ротовую полость, предпочтение следует отдавать недеполяризующим миорелаксантам. При использовании миорелаксантов деполяризующего действия обязательно проведение прекураризации. Для профилактики регургитации целесообразно также перед индукцией анестезии перевести операционный стол в положение Фовлера (с приподнятым головным концом), а сразу после введения миорелаксантов применить прием Селлика. Надавливание на гортань не прекращают до раздувания манжеты интубационной трубки.

Интубацию трахеи проводят только трубкой с манжетой, раздутию которой уделяют пристальное внимание, особенно в случаях, когда предстоит проведение назогастроинтестинального зонда. При повреждении манжеты либо осуществляют переинтубацию трахеи, либо тампонаду ротоглотки марлевым тампоном.

При переводе на ИВЛ следует избегать гипервентиляции и больших дыхательных объемов. Неграмотное проведение ИВЛ может способствовать развитию гипотонии за счет уменьшения пред- и повышения постнагрузки, а также резкой смены гиперкапнии на гипокапнию. Особенно это надо иметь в виду при операциях по поводу желудочно-кишечных кровотечений.

Решение об операции у больных этой категории обычно принимается не сразу. Сначала предпринимаются попытки остановить кровотечение консервативным путем. Для правильного выбора тактики большое значение имеет оценка состояния системы гемостаза. При гиперкоагуляции системная гемостатическая терапия не проводится. Остановке кровотечения способствует локальная гипотермия и управляемая гипотония, местное применение гемостатических средств (ξ-аминокапроновой кислоты, гемостатической губки, орошение капрофером и т.д.).

Анестезию на фоне продолжающегося кровотечения можно начинать только после хотя бы кратковременной предоперационной подготовки, направленной на уменьшение явной или скрытой гиповолемии.

Во время анестезии следует избегать средств, способных усугубить несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. При индукции ее предпочтение обычно отдается кетамину (2-3 мг/кг) или оксибутирату натрия (50-100 мг/кг). Действие этих препаратов подкрепляется фентанилом (3-5 мкг/кг). Введение препаратов бензодиазепинового ряда может привести к снижению АД, хотя при небольшом объеме кровопотери атаралгезия может считаться методом выбора.

Обеспечение адекватной оксигенации – одно из важнейших условий проведения анестезии при кровопотере. При нестабильности гемодинамики следует отказаться от использования закиси азота. ИВЛ в таких случаях проводят чистым кислородом.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК и нередко достигает 5-6 л за операцию. Учитывая большой объем инфузии, важно тщательно контролировать диурез. При невозможности обеспечить стабильность гемодинамики за счет темпа и объема инфузионной нагрузки, прибегают к использованию вазопрессоров. При исходной сердечной недостаточности инотропную поддержку начинают, не дожидаясь гемодинамической нестабильности.

Период введения в анестезию у больных с острой кишечной непроходимостью особенно опасен из-за большой вероятности возникновения аспирации. Кроме использования описанных уже выше для ее профилактики мер, таким больным в предоперационном периоде после опорожнения желудка рекомендуется применить антацидный препарат (трисиликат магния, маалокс или гликопирролат – ввести в зонд 10 мл за 30 мин до операции). Снизить объем желудочного содержимого и повысить рН позволяет также включение в премедикацию циметидина (300 мг за 40 мин до операции). Очень важно максимально сократить по времени период от начала введения в анестезию до интубации трахеи.

Особенностью проведения анестезии при ущемленных грыжах в отсутствии признаков перитонита является то, что начало операции, вскрытие и фиксация грыжевого содержимого проводится в условиях местной инфильтрационной анестезии. Это связано с мероприятиями по недопущению инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка, что может произойти при самовправлении грыжи после введения миорелаксантов.

После оценки состояния содержимого грыжевого мешка, фиксации ущемленного участка кишки или сальника, а также при наличии показаний оперативное вмешательство продолжается в условиях общей анестезии.

Если необходимость лапаротомии и ревизии органов брюшной полости изначально не вызывает сомнений, операция сразу может быть начата под общей анестезией, в том числе и с использованием миорелаксантов.

Ранения и травмы брюшной полости с повреждением внутренних органов, как правило, сопровождаются кровотечением, что, однако, не всегда реализуется в снижении АДсист. Данное обстоятельство во многом накладывает отпечаток на тактику анестезиологического обеспечения. У таких пострадавших до вскрытия брюшной полости и установления характера внутренних повреждений нельзя применять нейролептаналгезию, использовать эпидуральный блок, а также большие дозы любых препаратов вазодилятирующего действия. Методом выбора у них может служить атаралгезия. Лишь убедившись в надежности гемостаза и создав определенный инфузионный подпор, можно приступать к улучшению микроциркуляции введением дроперидола или ганглиоблокаторов в нарастающих дозах либо посредством эпидуральной блокады.

Важным условием, обеспечивающим благоприятное течение общей анестезии, является адекватное восполнение кровопотери до и во время хирургического вмешательства. Во всех случаях, когда это возможно, следует использовать реинфузию крови.

Литература

1.     «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.     Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Страницы: 1, 2