Реферат
Тема: "Анестезия при операциях на легких"
Введение
Нарушения функций организма при операциях на органах груди обусловлены многими факторами, среди которых ведущую роль играют специфические условия открытого пневмоторакса, не свойственные вмешательствам в других областях. Основными патофизиологическими изменениями при вскрытии грудной клетки являются нарушения газообмена и гемодинамики, возникающие вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, уменьшения венозного возврата крови, снижения сердечного выброса, патологических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон и механической травме жизненно важных органов.
Повреждения дыхательной мускулатуры, нарушение ее иннервации, обструкция дыхательных путей мокротой, слизью, кровью, ларингоспазм и бронхоспазм усугубляют дыхательные расстройства.
Кровопотеря, травма, ортостатические реакции, связанные с положением больного на операционном столе, удаление части легочной ткани нарушают кровообращение в большом и малом круге. Необходимость восполнения объема циркулирующей крови на фоне редуцированного малого круга приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления, легочной гипертензии, снижению регионарного кровотока, уменьшению растяжимости легочной ткани и опасности развития синдрома шокового легкого.
При операциях на органах грудной полости принципиально важно применение такого вида анестезии, который позволил бы предупредить патологические реакции, связанные с особенностями внутригрудных вмешательств, характером основного и сопутствующих заболеваний. Этим требованиям отвечает комбинированная многокомпонентная анестезия, предусматривающая выключение сознания, торможение двигательной активности, блокаду патологических рефлексов, применение ИВЛ, нормализацию кровообращения и основных обменных процессов
Анестезия при операциях на легких
Отмечаемое в последние годы расширение показаний к хирургическому лечению заболеваний легких у больных с высокой степенью операционного риска ставит перед анестезиологом ряд сложных задач. При нагноительных процессах легких, туберкулезе, онкологических заболеваниях еще до операции возникают нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные интоксикацией, выключением пораженной легочной ткани из акта дыхания, вентиляционно перфузионными изменениями.
Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста требует тщательного предоперационного обследования и определения функциональной операбельности в связи не только с основным, но и сопутствующими заболеваниями.
Предоперационная подготовка
Подготовку больного к анестезии и операции принято разделять на два этапа предварительную подготовку, осуществляемую в течение определенного времени до операции, и подготовку, непосредственно предшествующую общей анестезии – премедикацию.
Предварительная предоперационная подготовка является частью общей подготовки больного к операции. Длительность ее зависит от срочности хирургического вмешательства и состояния компенсаторно приспособительных реакций организма. Анестезиолог совместно с лечащим врачом оценивает информацию, получаемую с помощью специальных методов исследования, сопоставляет ее с характером и объемом предстоящей операции, определяет степень операционного риска.
Среди методов исследования в хирургии легких особое место занимают общее и раздельное определение легочных функций (показатели легочных объемов, вентиляционной, механической функций, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КОС, насыщения крови кислородом и др.) У больных со значительным снижением общих функциональных резервов внешнего дыхания необходимо учитывать распределение показателей между пораженным и интактным легким. Операционный риск высок в тех случаях, когда при снижении общих функциональных резервов предполагается вмешательство на легком, выполняющем значительную часть общей «работы» аппарата дыхания.
При оценке изменений сердечнососудистой системы наряду с физикальными данными важную роль играют показатели центральной и периферической гемодинамики, определение состояния кровообращения в малом круге. При патологических процессах, особенно при хронических нагноительных заболеваниях легких, происходит резкое сокращение объема сосудистого русла малого круга возрастает сопротивление легочных сосудов. К органическим изменениям сосудов присоединяется функциональный спазм в ответ на альвеолярную гипоксию увеличивающий легочную гипертензию. Гипоксия и гиперкапния как результат альвеолярной гиповентиляции вызывают перераспределение кровотока в малом круге мобилизацию сосудистых шунтов сброс неоксигенированной крови в систему большого круга. При длительном процессе спастическая сосудистая реакция в ответ на гипоксемию переходит в патологическую в результате чего меняется нормальное соотношение объемов вентиляции и крово тока. С помощью относительно простого (неинвазивного) метода – реопульмонографии – можно определить механизм компенсаторной перестройки сосудов малого круга, выявить повышение сопротивления в системе легочной артерии.
Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями легких наряду с индивидуальными особенностями имеет ряд общих закономерностей. Она должна быть направлена на устранение обострения воспалительного процесса, перифокального воспаления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообращения, печени, почек, коррекцию нарушений обмена (белкового, водно электролитного, витаминного), КОС, волемических сдвигов.
У больных с избыточной бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление проходимости дыхательных путей с помощью постуральных дренажей, лечебной бронхоскопии, ингаляционной терапии «Осушение» трахео-бронхиального дерева играет важную роль в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и после нее (пневмония). Лечебная бронхоскопия наряду с санацией трахеобронхиального дерева создает условия для последующего введения антибиотиков, протеолитических ферментов, бронхолитических, антигистаминных препаратов в мелкие разветвления бронхов и легочную ткань (аэрозольный метод).
Премедикация основывается на индивидуальном подборе медикаментозных средств в зависимости от характера основного патологического процесса, сопутствующих заболеваний, вида анестезии. Она тесно связана с общей предоперационной подготовкой и включает назначение препаратов для снижения выраженности эмоциональных и избыточных рефлекторных реакций, потенцирования действия общих анестетиков, уменьшения интенсивности секреции слизистых желез дыхательных путей. Включение в премедикацию транквилизирующих (диазепам, дроперидол), анальгетических (промедол, фентанил), ваголитических (атропин, метацин), антигистаминных (димедрол, дипразин, супрастин) средств в большинстве случаев создает оптимальный фон для проведения анестезии.
Обычно на ночь назначают снотворные из группы барбитуратов и транквилизирующий препарат. В день операции, за 2 ч до ее начала, для снятия эмоционального напряжения также применяют транквилизатор (диазепам, хлозепид, триоксазин, мепротан). За 40–50 мин до анестезии внутримышечно или подкожно (в экстренных ситуациях внутривенно на операционном столе) вводят 10–20 мг промедола, 0,5–1 мг атропина, 5–10 мг диазепама или атропин в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (50–100 мкг фентанила, 2,5–5 мг дроперидола), при аллергических реакциях – антигистаминные средства, гормональные препараты. Диазепам и дроперидол обладают свойством уменьшать сопротивление в сосудах малого круга кровообращения и поэтому могут быть рекомендованы больным с явлениями легочной гипертензии. Необходимо подчеркнуть, что при заболеваниях легких следует избегать выраженного нейровегетативного торможения, чтобы предупредить длительное угнетение кашлевого рефлекса, замедленное пробуждение и восстановление самостоятельного дыхания в конце операции.
Вводная анестезия
Показания к применению препаратов для вводной анестезии при операциях на легких существенно не отличаются от общих положений разработанных в анестезиологии. Препараты должны давать быстрый наркотический эффект не угнетая функции дыхания и кровообращения быть малотоксичными. Несмотря на большой арсенал фармакологических средств для введения в анестезию не существует препарата, отвечающего всем требованиям. Клиницисты применяют различные комбинации препаратов в зависимости от индивидуальных особенностей больного, характера и объема операции, наркотического средства для поддержания анестезии, личного опыта.
В последние годы синтезировано большое количество средств для введения в анестезию, однако до сих пор при операциях на легких широко применяют производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий). Они обеспечивают быстрое и спокойное наступление наркотического сна (до III1-2 стадии), при медленном фракционном введении слабоконцентрированного 1–2% раствора незначительно угнетают дыхание и кровообращение, оказывают антигипоксическое действие. Больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, нарушения внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят только до момента потери сознания, после чего подключают основной общий анестетик. Это позволяет уменьшить их дозу до 250–300 мг. Уменьшения дозы барбитуратов можно достигнуть также включением в премедикацию препаратов с выраженным седативным эффектом.
Для быстрого угнетения кашлевого рефлекса и бронхоспастических реакций внутривенное введение барбитуратов сочетают с ингаляцией фторотана, закиси азота, метоксифлурана, а также с натрия оксибутиратом и препаратами для нейролептаналгезии. Из-за возможного усиления кардиодепрессивного эффекта показания к сочетанному применению барбитуратов и фторотана ограничены. При заболеваниях легких преимущества имеет гексенал, поскольку он не содержит серы и обладает менее выраженной способностью вызывать спастические реакции. Некоторые авторы для стабилизации гемодинамики во время индукции вводят кетамин в дозе 1–2 мг/кг в сочетании с диазепамом для предупреждения резкой тахикардии, гипертонуса. Продолжительность действия разовой дозы кетамина составляет 10–15 мин. Его применяют чаще всего у больных с заболеваниями легких, осложненных кровотечением.
Интубация
Мышечный релаксант выбирают в зависимости от продолжительности и травматичности операции, величины кровопотери, нарушений обмена электролитов, функционального состояния печени и почек. Преимущество деполяризующих релаксантов, применяемых в легочной хирургии, состоит в том, что они позволяют управлять релаксацией. Однако они не оказывают противошокового действия, а волнообразная релаксация при фракционном введении ухудшает технические условия для выполнения операции. Эти препараты используют при непродолжительных вмешательствах, не требующих стабильной миорелаксации и противошокового эффекта. Наиболее часто интубацию проводят на фоне деполяризующих релаксантов, а во время операции применяют препараты антидеполяризующего действия.
Интубация – важнейший и наиболее ответственный компонент общей анестезии при операциях на легких. При выборе способа интубации важно учитывать, чтобы он обеспечивал:
1) оптимальные условия для поддержания адекватного газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей;
Страницы: 1, 2, 3
