Показаниями для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении являются: 1) гипертоническая болезнь или гестоз с гипертензией; 2) заболевание легких с элементами дыхательной недостаточности; 3) пороки сердца без выраженной недостаточности кровообращения; 4) заболевания почек; 5) высокая степень миопии.

Женщину надо предупредить, что при отсутствии болей она, тем не менее, может испытывать ощущение давления и растяжения в зоне вмешательства. Если раствор, вводимый эпидурально, гипо- или гипербаричный положено больную подержать на каждом боку по 2-3 мин, затем уложить на спину и только после этого начинать операцию. Желательно, чтобы уровень анестезии распространился до мечевидного отростка.

Осложнения и их лечение. При появлении гипотензии по ходу операции нельзя наклонять стол головным концом вниз, иначе это может привести к увеличению блока и ухудшению фето-плацентарного кровотока. Предпочтительна нормализация АД за счет инфузионной терапии и вазопрессоров. Возможное развитие брадикардии снимается введением 0,5 мг атропина сульфата внутривенно.

При развитии высокого спинального блока характерен звон в ушах, выключение межреберной мускулатуры, возникает диафрагмальное дыхание, нарушение речи. Необходимо начать ингаляцию кислорода, поднять головной конец стола. Пока роженица в состоянии разговаривать – она в безопасности, если она не может говорить – необходим срочный перевод ее на ИВЛ, не применяя миорелаксанты длительного действия, так как возможно быстрое восстановление дыхания.

Общая анестезия при кесаревом сечении делится на 2 этапа: до извлечения и после извлечения ребенка. Во избежание развития гипоксии плода, анестезию лучше сразу проводить с ИВЛ. До извлечения ребенка ее рекомендуется применять в режиме умеренной гипервентиляции. Из-за опасности развития газовой эмболии нельзя допускать отрицательного давления на выдохе. Резкое разрежение, создаваемое в этот момент внутри грудной клетки, присасывает воздух в зияющие венозные сосуды.

Идеального анестетика для первого этапа нет. С этой целью применяют тиопентал натрия, сомбревин, кетамин, закись азота, фторотан. Для выполнения интубации трахеи наиболее часто используют сукцинилхолин, в последнее время – эсмерон.

Считается, что анестезии закисью азота на первом этапе вполне достаточно. Широко также используется кетамин. Не опасаясь получения депрессии плода, его вводят в дозе 1 мг/кг. В большей дозе (2 мг/кг МТ), он вызывает депрессию плода, его чрезмерную седацию, ригидность грудной клетки. Кроме того, кетамин увеличивает сокращение матки (как окситоцин). При использовании его надо предварительно вводить метацин (атропин сульфат) и димедрол.

Если осуществить интубацию трахеи пациентки сразу (3-4 попытки) не удается, необходимо сменить методику анестезии. Для этого до извлечения плода маской через воздуховод обеспечивается искусственная вентиляция легких с ингаляцией паров фторотана или другого ингаляционного анестетика. Перед этим обязательно заводят зонд в желудок и удаляют его содержимое, затем зонд извлекают.

Если после введения миорелаксанта выполнить интубацию трахеи и обеспечить адекватный газообмен не удается, надо срочно произвести коникотомию и осуществлять поддержку дыхания через коникотом.

После извлечения ребенка (по согласованию с акушером) вводят окситоцин или метилэргометрин.

На втором этапе (после извлечения ребенка) анестезию углубляют и проводят ее с применением традиционных подходов (фентанил + дроперидол, фентанил + пропофол, фентанил + кетамин + диазепам и пр., миорелаксанты). При кровотечении воздерживаются от применения дроперидола и пропофола.

Профилактика и лечение осложнений анестезии во время кесарева сечения. Стойкая артериальная гипертензия. Роженицам с гипертензивными формами гестозов перед интубацией применяют гипотензивные средства в виде капельной инфузии: 30 мг нитропруссида натрия в 200-300 мл 5 % раствора глюкозы под контролем АД. Можно также внутривенно медленно ввести 1,5 мл 0,01 % раствора клофелина, разведенного в 10-20 мл физиологического раствора.

Регургитация. У данной категории пациенток высока опасность развития синдрома Мендельсона. Для уменьшения кислотности желудочного сока можно дать внутрь за 30 мин до операции 2 чайные ложки альмагеля и 10 мг окиси магния или другие антациды. При необходимости содержимое желудка удаляют с помощью толстого зонда.

Чаще всего регургитация бывает при индукции и при пробуждении оперируемой беременной женщины. Если замечена регургитация, надо сразу санировать трахео-бронхиальное дерево, после чего ввести в него метилпреднизолон (40-60 мг в растворе). Дифференциальный диагноз в таких случаях проводят с эмболией амниотическими водами, перегрузкой значительным объемом жидкости с развитием кардиогенного отека легких.

Интраоперационное кровотечение может быть связано с отслойкой плаценты или, наоборот, с приросшей плацентой. После операции возникновение кровотечения чаще связано с атонией или гипотонией матки. Ведущими признаками этого осложнения являются: а) артериальная гипотензия; б) нарушение процессов свертывания крови; в) олигоанурия.

После окончания операции, проводимой на фоне тяжелой кровопотери, не стоит спешить с переводом родильницы на самостоятельное дыхание. Это можно делать только после восстановления ОЦК, нормализации гематокрита, газообмена, диуреза, стабилизации гемодинамических показателей, полного прекращения кровотечения, восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания.

Разрыв матки. При опасности разрыва матки можно использовать фторотан, который быстро (в течение 10-15 мин) снижает ее тонус. При отсутствии фторотана прибегают к партусистену, алупенту, бриканилу.

3. Реанимация новорожденных

К факторам риска, которые могут сделать роды осложненными, относят: срок гестации менее 36 недель; инструментальные или оперативные пособия в родах; патологическое предлежание плода; многоплодную беременность; дистресс плода и мекониальную окраску околоплодных вод; резус-несовместимость; выявленные при ультразвуковом обследовании уродства плода; нарушения родовой деятельности.

Большинство новорожденных после осложненных родов нуждается в проведении некоторых приемов реанимации в связи с возникающей у них асфиксией или непосредственной угрозой ее развития.

При решении вопроса о проведении лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденных: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если имеется даже один из признаков живорождения, то реанимационная помощь оказывается, объем и последовательность ее зависит от выраженности трех основных показателей, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.

Таблица 1

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Оживление новорожденных при асфиксии значительно затруднено анатомо-физиологическими особенностями их организма: малой массой тела, узостью верхних и нижних дыхательных путей, спавшимися легкими, обтурацией воздухоносных путей околоплодными водами, сгутками крови и пр. Частой причиной депрессии новорожденного являются препараты, которые вводились роженице в родах или при кесаревом сечении. Причиной внутриутробной гипоксии плода нередко бывает чрезмерная стимуляция родовой деятельности препаратами окситоцина, слабость родовых сил, утомление в родах, обвитие пуповины вокруг шеи, другие причины нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Объем реанимационной помощи и длительность последующей реанимации зависит от оценки состояния новорожденного, полученной на 1-й минуте, и оценки результатов предпринятых реанимационных мер на 5-й минуте жизни новорожденного согласно шкале, разработанной в 1953 г. американским акушером В. Апгар (табл. 1).

Принято считать, что 5-6 баллов по этой шкале соответствуют легкой асфиксии, 3-4 балла – асфиксии средней тяжести, 2 балла и менее – тяжелой асфиксии. Родившиеся с оценкой 7-10 баллов не нуждаются в каких-либо мерах оживления.

Реанимационные меры можно разделить на следующие группы: восстановление дыхания, кровообращения, биохимическая коррекция и инфузионная терапия.

Восстановление дыхания. При прохождении через естественные родовые пути грудная клетка плода сжимается, и из легких удаляется жидкость, заполнявшая их во внутриутробном периоде. Задержка с первым вдохом в среднем до 18 с является нормальным физиологическим актом, приводящим к возбуждению дыхательного центра. Отсутствие своевременного первого вдоха свидетельствует о депрессии новорожденного и требует специальных мер воздействия. Первой неотложной мерой является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, что достигается с помощью специальной груши или электроотсоса. Санация не должна быть продолжительной. Если такое воздействие не привело к первому вдоху, необходимо ввести зонд в желудок для декомпрессии, использовать ротовой воздуховод и сделать через него несколько вдохов продолжительностью 1 с, но не превышая давление на вдохе более 40 см вод. ст. При этом создается достаточно большой дыхательный объем (50-60 мл), который раздражает интерорецепторы, воздействующие на дыхательный центр. Вдувание газового потока осуществляют прерывистым введением газовой смеси, используя систему Эйра, не позволяющую превысить давление на вдохе более 40 см вод. ст. Дыхательная смесь состоит из воздуха и кислорода (не более 70%); должна быть подогретая и увлажненная.

При снижении частоты сердечных сокращений новорожденного до 70 ударов в минуту нужно срочно приступать к закрытому масажу сердца. Массаж проводится путем охвата грудной клетки младенца обеими руками и сдавлением ее, прежде всего, путем нажатия большими пальцами на грудину, на 2-2,5 см. Частота компрессий должна быть не менее 100 в мин, причем соотношение вентиляция/компрессии у новорожденного составляет 1:3.

Недоношенные младенцы очень чувствительны к гипогликемии, гипокальциемии и гипотермии. Поэтому во время реанимации вводят в сосуды пуповины 5% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 1,0 ммоль/кг МТ новорожденного, 5-7 мл 10% раствора глюкозы, а при асистолии добавляют адреналин (0,01 % раствор). Его вводят из расчета 10 мкг/кг МТ. При брадикардии можно ввести атропина сульфат (0,01 % раствор) – 10 мкг/кг МТ.

Если на фоне проводимой в течение 20 мин сердечно-легочной реанимации с биохимической коррекцией оценка по шкале Апгар не возрастает или даже ухудшается, реанимационные мероприятия прекращают.

Литература

1.     «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.     Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Страницы: 1, 2