|
|
Рис. 3
Групповые эпитопы, формируемые углеводными структурами, такие как АВО и М (экспрессированный на полисахариде - предшественнике АВО), могут появляться на многих различных белках, включая Rh-антигены. Другие групповые антигены, например резус и Кромер, представляют собой белки, поэтому носителями данных эпитопов могут быть лишь определенные белковые молекулы. Как правило, наиболее важные групповые антигены крови присутствуют на эритроцитах в большом количестве, создавая тем самым изобилие мишеней для комплемент-зависимого лизиса или опосредованного Fc-pe-цепторами клиренса.
Минорные группы крови относительно редко служат причиной трансфузионных реакций, если только не производятся повторные переливания. И опять-таки, тщательный подбор донорской крови резко снижает риск таких реакций.
Проба на совместимость Цель такой пробы заключается в том, чтобы проверить, не содержатся ли в крови реципиента антитела, способные реагировать с эритроцитами донора и разрушать их. Например, антитела к антигенам системы АВО вызывают агглютинацию несовместимых клеток и эта реакция видна невооруженным глазом.
Антигены групп крови АВО
Схема, иллюстрирующая формирование системы групп крови АВО. Фермент, кодируемый геном Н, прикрепляет остаток фукозы (Фук) к терминальному гала-ктозному (Гал) остатку олигосахаридного предшественника. У лиц, обладающих геном А, к этому остатку галактозы присоединяется N-ацетилгалактозамин (N-Ац-Гал), а у лиц с геном В - вторая молекула галактозы; в результате образуются антигены АиВ соотсоответственно. У лиц с обоими генами образуются оба антигена. В таблице указаны генотипы и антигены системы АВО. У большинства людей продуцируются «естественные» антитела к отсутствующим у них антигенам.
Антигены минорных систем групп крови вызывают менее выраженные реакции, которые можно зарегистрировать только с помощью непрямого теста Кумбса. При переливании цельной крови необходимо убедиться и в том, что сыворотка донора не содержит антител к эритроцитам реципиента. Однако переливание цельной крови осуществляют редко [3]. Донорскую кровь обычно разделяют на клеточную и сывороточную фракции, которые используют порознь.
При трансфузионных реакциях происходит массовое разрушение клеток крови хозяина [3].
Трансфузия эритроцитов реципиенту, у которого имеются антитела к этим клеткам, вызывает немедленную реакцию — лихорадку, падение давления, тошноту и рвоту, а также боли в спине и груди. Тяжесть реакции зависит от класса и количества участвующих в ней антител [3].
Антитела к антигенам системы АВО обычно относятся к классу IgM и вызывают агглютинацию, активацию комплемента и внутрисосудистый гемолиз [3].
Другие системы групповых антигенов крови индуцируют образование антител IgG, которые по сравнению с IgM слабее агглютинируют эритроциты. Клетки, сенсибилизированные IgG, обычно поглощаются фагоцитами печени и селезенки, хотя при тяжелых реакциях разрушение эритроцитов происходит и вследствие активации комплемента. В таких случаях возможно развитие коллапса, а выделяющееся содержимое эритроцитов может вызвать острый некроз почечных канальцев. Эти острые трансфузионные реакции часто наблюдаются у несенсибилизированных лиц и развиваются через несколько суток или недель, по мере образования антител к чужеродным клеткам. В результате возникает анемия или желтуха.
Возможны трансфузионные реакции и на другие компоненты крови, хотя их последствия, как правило, не столь серьезны, как реакций на эритроциты [3].
Сверхострое отторжение трансплантата связано с трансфузионной реакцией.
В тех случаях, когда у реципиента уже имеются антитела к трансплантируемой ткани, происходит сверхострое отторжение трансплантата. Оно возможно лишь в отношении тех тканей, которые реваскуляризуются сразу же после пересадки, например при пересадке почки. Наиболее тяжелые реакции отторжения этого типа обусловлены антигенами системы АВО, присутствующими на почечных клетках. Повреждение вызывают антитела и активация комплемента в кровеносных сосудах с последующим привлечением и активацией нейтрофилов и тромбоцитов. Однако в настоящее время, благодаря тщательному подбору доноров и реципиентов по антигенам АВО, такие реакции наблюдаются крайне редко. Антитела к другим антигенам трансплантата (например, молекулам МЫС), образовавшиеся при предыдущих пересадках, также могут вызывать реакции этого типа [3].
Переливание несовместимой крови часто является следствием неправильного типирования крови донора или реципиента, еще чаще — следствием ошибочных или просто небрежных записей и действий медицинского персонала (неправильная или неразборчивая маркировка, проведение пробы на индивидуальную совместимость не с тем образцом крови, использование контейнера, предназначавшегося другому реципиенту, и т. п.) [2].
При переливании несовместимой крови под действием анти-A- или анти-B-изоагглютининов (либо других антител реципиента) происходит агглютинация донорских эритроцитов. Активируется комплемент, разрушаются мембраны эритроцитов и развивается внутрисосудистый гемолиз. Отмечаются следующие симптомы: лихорадка, озноб, боль в груди, артериальная гипотония, тошнота, гиперемия, одышка; возможны гемоглобинурия, кровоточивость, олигурия или анурия. Боль в пояснице, традиционно считающаяся характерным признаком внутрисосудистого гемолиза, на самом деле встречается довольно редко. Наиболее опасное последствие гемолитической реакции — ДВС-синдром, приводящий к почечной недостаточности. Во время общей анестезии гемолитические реакции особенно опасны, поскольку симптомокомплекс замаскирован анестетиками. Первым проявлением гемолитической реакции может быть необычная кровоточивость.
Признаки гемолитической реакции, как правило, появляются при введении первого децилитра несовместимой крови; поэтому в начале переливания следует внимательно наблюдать за больным [1].
При подозрении на гемолитическую реакцию переливание немедленно прекращают. Остаток донорской крови, образцы крови и мочи реципиента отправляют в лабораторию. Для выявления серологической несовместимости повторно определяют группы крови и Rh-фактор донора и реципиента, повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость, проводят непрямую пробу Кумбса. Сыворотку реципиента исследуют на присутствие антител к редким антигенам; для этого используют панель эритроцитов с известными антигенными свойствами. Высокое содержание в плазме свободного гемоглобина, низкий уровень сывороточного гаптоглобина и гемоглобинурия подтверждают диагноз гемолитической реакции [2].
Лечение. Прекращают переливание несовместимой крови и начинают инфузионную терапию, при необходимости — под контролем ДЗЛА. Особенно важно быстро начать лечение при шоке. Вводят 0,9% NaCl с такой скоростью, чтобы диурез составлял как минимум 100 мл/ч. Солевой диурез — важнейший компонент лечения [2]. Сосудосуживающие средства (за исключением малых доз дофамина) противопоказаны. Целесообразность назначения маннитола, широко применявшегося раньше, весьма сомнительна. После восстановления ОЦК можно осторожно применять петлевые диуретики. Ощелачивание мочи бикарбонатом натрия предотвращает осаждение свободного гемоглобина в почечных канальцах [1]. Общепринятой схемы лечения ДВС-синдрома, развившегося в ходе гемолитической реакции, не существует. Применение гепарина, рекомендуемое в специальной литературе, небезопасно, особенно в тех случаях, когда показанием к переливанию крови было кровотечение [1]. Если гепарин все же назначают, насыщающую дозу 2000—4000 ед вводят в/в струйно быстро, затем в течении 6—24 ч проводят инфузию со скоростью 1500 ед/ч. В тяжелых случаях прибегают к переливанию тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Необходима срочная консультация гематолога и нефролога [1].
3) Трансфузионная реакция «Трансплантант против хозяина».
Обычно наблюдается у реципиентов с иммунодефицитом. Принято считать, что она обусловлена инфузией иммунокомпетентных Т-лимфоцитов (N.Engl. J. Med. 323:315, 1990). Реакция «трансплантант против хозяина» описана у реципиентов без нарушения иммунной системы, но с таким же галотипом HLA, как у HLA- гомозиготных доноров (обычно, родственников реципиента) [12]. Группы тканевых антигенов, получивших название HLA, контролируется участком хромосомы 6, содержащим несколько генетических локусов, в каждом из которых имеются множественные аллели. Эти антигены имеют отношение к реакции отторжения трансплантантов. В разных концентрациях HLA найдены практически на всех клетках с ядрами. Иммунологическая реакция на эти антигены – главная причина большинства случаев трансфузионной реакции «трансплантант против хозяина».
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.