Правила, пользования календарем
1. Установив у беременной дату первого дня последней менструации, на той же линии в календаре можно найти нужные даты: например, начало последней менструации 20/VII, дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 1/111, роды ожидаются 26/1У. Если роды нормальные, женщина должна явиться на работу после 56- дневного отпуска 21/У1. Если же роды патологические, то 5/УП (отпуск 70 дней).
2. При пользовании календарем следует обязательно учитывать объективные данные акушерского исследования (высота стояния матки над лобком, величина головки плода и др.).
3. В високосном году в январе и феврале сроки отпусков и родов следует уменьшить на один день.
4. Если последующий год високосный, то начиная с 1/111 срок родов и явка на работу после родов уменьшаются на один день.
Для определения срока беременности между 28 и 40 неделями используют метод Рудакова, состоящий в получении так называемого индекса объема плода. Индекс вычисляют умножением длины и ширины плода с учетом возможного развития нормальных, мелких и больших плодов. Для определения варианта развития плода необходимо повторное обследование беременной и учет происшедших изменений. Средний прирост индекса объема для мелкого плода равен 30, для нормального 37,5, для большого 45 единиц. Получив сведения о весе плода, по таблице Рудакова определяют, какому сроку беременности он соответствует.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. Этиология и патогенез. Причиной предлежания плаценты в подавляющем большинстве случаев служа? перенесенные в прошлом послеабортные и послеродовые воспаления матки, приводящие к деструктивным изменениям в эндометрии и миометрии и затруднениям вследствие этого имплантации оплодотворенного яйца. Более редко причиной является ослабленная протеолитическая функция трофобласта, приводящая к нидации яйца в более низких отделах матки.
Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено отрывом ее от стенки матки и вскрытию межворсинчатых пространств, возникающих в связи с маточными сокращениями и неспособностью плаценты следовать за перемещающимися отделами матки. Главным симптомом предлежаяия плаценты является кровотечение во время беременности или в родах. Клиническая практика показывает, что кровотечение во время беременности характерно для центрального и реже бокового предлежания плаценты. Различают также низкое прикрепление' плаценты, при котором кровотечение появляется в начале и середине периода раскрытия.
Распознавание основывается на тщательной оценке анамнеза. Наибольшую значимость имеют результаты влагалищного исследования, которое нужно производить осторожно, чтобы не увеличить отслойку. При массивном кровотечении это исследование лучше производить при уже развернутой операционной. При центральном (полном) предлежаиии исследующим пальцем повсюду определяют мягкую, губчатую плацентарную ткань, при частичном — наряду с нахождением ткани плаценты пальпируют оболочки.
Распознавание. Низкое прикрепление плаценты устанавливается в родах предположительно, а окончательно фиксируется лишь после рождения последа: в этих случаях расстояние от края разрыва оболочек до плаценты не превышает 7 см. Ценным вспомогательным способом диагностики является симптом высокого, расположения предлежащей части плода при предлежании плаценты. Для дифференциального диагноза с кровотечениями из шейки матки (ран), варикозных узлов влагалища рекомендуется использовать осмотр влагалища в зеркалах.
Лечение. Больную необходимо направить в стационар, где обеспечивается полный покой со строгим постельным режимом, используются средства, снижающие сократительную деятельность матки, (настойка опия во в капель на 30 мл кипяченой воды 2—3 раза в день в клизмах или свечи с опием, прогестерон по 10 мг в сутки), средства, повышающие свертываемость крови (викасол в дозе 0,03 г по 3 порошка в день на протяжении 4—5 дней), аскорбиновая кислота до 500 мг в сутки. Независимо от наличия или отсутствия анемии широко используется переливание крови по 150—200 мл в целях гемостаза и борьбы с анемией. Беременных до родов из стационара не выписывают, независимо от того, имели или не имели место повторные кровотечения. При повторяющихся кровотечениях в конце беременности и в родах при установлении полного предлежания производят кесарево сечение. При частичном предлежании эффективным средством лечения в родах является вскрытие плодного пузыря. Если же недостаточная родовая деятельность, несмотря на вскрытие плодного пузыря, не приводит к прижатию предлежащей частью кровоточащего участка, можно использовать метрейринтер, вводимый интраовулярно, или кожно- головные щипцы с подвешиванием груза не более 300 г. Больший груз может способствовать травме матки в нижнем сегменте вследствие его истончения и разрыхления, наблюдающихся при предлежании плаценты.
Беременные и роженицы при сильных кровотечениях на почве предлежания плаценты являются нетранспортабельными, поэтому терапевтические меры необходимо принимать на месте.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ приводит к кровотечению вследствие отслойки плаценты от decidua basalis. Кровотечение может быть наружным в случаях, когда отслойка происходит по краям плаценты и кровь просачивается между оболочками и стенкой матки, или внутренним, когда кровь, отслаивая плаценту, образует под нею гематому. В последнем случае клиническая картина более яркая. Кровь имбибирует стенку матки, расслаивает мышечные волокна, проникает под серозный покров, придавая матке своеобразный вид (арор1ех1а и1еп).
Этиология и патогенез. Изменения сосудов в области маточно-плацентарной площадки рассматриваются как местные проявления функциональной неполноценности у больных с общей сосудистой патологией при токсикозах беременности, нефритах, гиповитаминозе.
Распознавание основывается на оценке анамнеза (выявление предрасполагающих причин) и характерной клинической картины (болезненная, напряженная матка с четко очерченными очагами резкой болезненности и выпячивания, признаки внутриутробной асфиксии плода). При отслойке плаценты на значительном участке развивается картина острой анемии, сочетающаяся с проявлением шока: жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, резкие боли в животе. Больные бледны, кожа покрыта холодным потом, пульс резко учащен, артериальное давление снижено, больные беспокойны.
Лечение. Быстрое родоразрешение. При отслойке во время беременности производят кесарево сечение. Во время родов необходимо вскрыть плодный пузырь, что, как правило, прекращает дальнейшую отслойку во втором периоде, ускоряют опорожнение матки наложением щипцов или вакуум- экстрактора. В последовом периоде обязательно ручное удаление последа и обследование полости матки (разрыв!). Ранний послеродовой период может осложняться кровотечением на почве гипо- или атонии матки или на почве ги- поафибриногенемии. При больших кровоизлияниях в толщу Матки рекомендуется кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС — пролиферация эпителия хориона с превращением ворсин в гроздевидные образования, наполненные студенистой массой, сопровождающаяся, как правило, гибелью плода. Реже встречается частичный пузырный занос, при котором возможно рождение здорового ребенка.
Этиология. Высказывается предположение о вирусной природе заболевания.
Распознавание. Появление кровотечений с выделением пузырьков пузырного заноса, несоответствие между величиной матки и сроком беременности (в 70% случаев матка оказывается больше предполагаемого срока), тестоватая консистенция матки, без реакции в виде повышения тонуса в ответ на пальпацию, увеличение яичников с обеих сторон (в 40% случаев развиваются так называемые лютеиновые атретические кисты). Ценным способом диагностики является определение беременности на животных (реакции Ашгейма— Цондека, Фридмана). При пузырном заносе эти реакции оказываются положительными даже при разведении мочи обследуемой женщины в 50 и 100 раз. Дифференцировать необходимо с абортом (см.), многоводием (см.).
Пузырный занос чаще возникает у повторнобеременных. Кровянистые выделения, как правило, появляются позже 12 недель беременности. Заболевание нередко сопровождается выраженным токсикозом. В части случаев пузырьки проникают через децидуальную оболочку и, разрушая мышечный и серозный слои матки, попадают в брюшную полость (mola hydatidosa destruens), вызывая обильные кровотечения.
Лечение. Опорожнение полости матки, которое начинают с использования средств, стимулирующих сократительную деятельность, а в дальнейшем удаляют части пузырного заноса либо пальцами, либо тупой кюреткой, либо методом вакуум- аспирации. Выскабливание производят осторожно во избежание возможной перфорации матки. При разрушающем пузырном заносе показана надвлагалищная ампутация матки. Лютеиновые кисты не подлежат удалению, ибо после ликвидации заноса они подвергаются обратному развитию.
В дальнейшем необходимо передать больную под тщательное наблюдение в женскую консультацию и каждые 3—4 месяца на протяжении года производить реакцию на беременность для своевременной диагностики хорионэпителиомы (см.) — злокачественного новообразования, предшественником которого нередко является пузырный занос.
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННОСТИ. Патогенез окончательно не выяснен. Наибольшее признание имеет теория, объясняющая их происхождение нарушением нейрогуморальных взаимоотношений, возникающих, в первую очередь как результат изменения в высших корково-подкорковых центрах головного мозга при наличии плодного яйца или его частей.
Токсикозы первой половины беременности. Дерматозы беременных. Возникают в виде зуда преимущественно половых органов или всего тела с последующими высыпаниями по типу крапивницы, экзантемы, дерматита. Наиболее мучительны высыпания типа herpes. Развитие impetiformis по своим последствиям относится к наиболее тяжелым состояниям.
Лечение. Бромиды, кофеин, пролонгированный сон, хлористый кальций, димедрол, при пустулезных высыпаниях антибиотики.
Птиализм — значительное слюнотечение является либо самостоятельным токсикозом, либо проявляется как симптом при «неукротимой» рвоте»' Количество слюны может быть очень велико; слюноотделение сопровождается мацерацией губ, подбородка, приводит к болезненным трещинам, проглатывание слюны вызывает тошноту и рвоту. Больные обезвоживаются.
Лечение такое же, как при «неукротимой» рвоте, дополняется введением 0,5—1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, полосканием рта вяжущими средствами.
Рвота беременных чрезмерная («неукротимая») протекает в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. При легкой форме значительного нарушения общего состояния беременной не отмечается, рвота возникает лишь несколько чаще, чем обычно у беременных, и связана, как правило, с приемом пищи. Вес беременной снижается медленно и незначительно, имеются небольшая слабость, сонливость. Пульс, артериальное давление и температура тела нормальные. При форме средней тяжести рвота учащается до 15—20 раз в сутки, возникает не только днем, но и ночью, не связана с приемом пищи. Быстро нарастают признаки обезвоживания: сухость кожи, истончение подкожного жирового слоя, значительная потеря в весе. Пульс учащается до 100 в минуту, артериальное давление снижается, температура тела повышается до 37,5°. Характерно появление в моче ацетона (иногда его запах исходит изо рта больной). Тяжелая форма рвоты протекает как резко выраженная интоксикация организма. Рвота становится мучительной и почти беспрерывной. Быстро развивается истощение. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, температура повышается до 383, значительно снижается артериальное давление, диурез крайне низкий, реакция мочи на ацетон резконедлительна, присоединяется альбуминурия. В дальнейшем появляются клитйеские при- • знаки нарушения функции печени вплоть до развития острой жеятей дистрофии: желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, сменяющаяся затем шафраново-желтым цветом, первоначальное увеличение печени и ее болезненность, сменяемое в дальнейшем ее уменьшением. Состояние беременной резко ухудшается, сознание затемняется, развивается коматозное состояние, сопровождаемое судорогами, на фоне которых наступает смерть.
Распознавание не представляет трудностей.
Лечение. Постельный режим, прием пищи в охлажденном виде, внутривенное введение 10% раствора бромистого натрия по 10 мл ежедневно и 2 раза в день подкожно по 1 мл 10% раствора кофеина. Полезен пролонгированный сон (назначением амитал-натрия по 0,2 г 2 раза в день или электросон). Хорошо зарекомендовали себя ганглиоблокаторы в виде 2,5% раствора аминаэина по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, пипольфена по 0,2 г 2 раза в день или применение коктейля следующего состава: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола и 2 мл 1% раствора промедола один раз в день внутримышечно. Хорошее действие оказывает применение актг по 10 единиц ежедневно на протяжении 5—7 дней. Для борьбы с обезвоживанием и для парентерального питания рекомендуются подкожные и внутривенные вливания физиологического раствора хлористого натрия, глюкозы до 2—3 л в сутки с добавлением амииокровина, аминопептида или жидкости Л-103 как средств белкового питания. Возможно назначение питательных клизм, включающих бульон, глюкозу и спирт. Обязательно насыщение организма витаминами С, В, А. При появлении тахикардии, повышении температуры, желтушного окрашивания кож» показано срочное прерывание беременности во избежание развитая необратимых изменений печени.
Токсикозы второй половины беременности. Водянка беременных проявляется либо в виде явных, либо скрытых отеков. В норме еженедельная прибавка в весе во второй половине беременности не должна превышать 350 г. При водянке наблюдается резкое превышение нормального темпа увеличения веса, появление отеков на стопах, голенях, наружных половых органах, нижней половине брюшной стенки. Диурез снижен. В моче отсутствуют патологические элементы (белок, цилиндры), остаточный азот крови нормален. Артериальное давление не повышено.
Распознавание основывается на периодическом, регулярном взвешивании беременных и данных объективного обследования.
Лечение. Ограничение приема жидкостей до количества, при котором диуреа становится положительным, перевод на слабосоленую диету с включением творога, простокваши, витаминовВ^ А, аскорбиновой кислоты (500 мг). Хорошим средством является проведение разгрузочного дня (фруктово- творожного: 1 кг яблок и 400 г творога). Из медикаментов используются 15% раствор сернокислой магнезии по 3—1 столовые ложки в день, гипотиазид по 25 мг 2 раза в день, фонурит.
Нефропатия нередко развивается на фоне бывшей водянки беременных.
Распознавание основывается на присоединении к водянке беременных повышения артериального давления, альбуминурии, цилиндрурии при нормальном остаточном азоте, гипопротеинемйи. Исследование глазного дна нередко выявляет картину ангиоспазма, отека сетчатки. Иногда в клинической картине может быть лишь один симптом.
Лечение в стационаре. Ежедневно измеряют диурез, вес тела, артериальное давление, через каждые 2—3 дня производят анализ мочи. Бессолевая диета, ограничение жидкости, разгрузочные дни, витамины А, В, С, кислород для вдыхания, магнезиальная терапия по следующей схеме: 25% раствор по 24 мл 4 раза в день (первые три инъекции с интервалом в 4 часа, последняя — через 6 часов). Таких курсов можно провести три.
При легких формах нефропатии хороший эффект наблюдается при внутримышечном введении 2,5% раствора дибазола. В общем комплексе мероприятай хорошие результаты дает аминазин (2,5% раствор по 1 мл внутримышечно или в смеси с 40 мл глюкозы внутривенно). При преобладании гипертензивного синдрома используют резерпин по 0,25 мг 2 раза в день. Распространено лечение по Д. Ф, Чеботареву: ежедневно внутривенное вливание 250—300 мл 20% раствора глюкозы с добавлением 500 мг аскорбиновой кислоты и периодическое вдыхание кислорода.
Профилактика неблагоприятного воздействия нефропатии на внутриутробный плод: кислород, витамины, липокаин, метионин, гамма-глобулин.
Преэклампсия характеризуется появлением на фоне симптомов нефропатии жалоб на головную боль, расстройство зрения, болей в подложечной области, нарастанием артериального давления, альбуминурии и цилиндрурии, умеренным повышением остаточного азота крови.
Распознавание основывается на перечисленных выше симптомах.
Лечение такое же, как при нефропатии (см.), дополняемое постановкой пиявок, кровопусканием. Нередко возникает необходимость либо вызвать досрочное родоразрешение, либо ускорить роды.
Эклампсия. Клиническое течение определяется припадком судорог, состоящим из 4 моментов. Первый момент—мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, рук, смещение глазных яблок вбок и сверху. Второй момент — период тонических судорог: лицо бледнеет, голова откидывается кзади, тело напрягается, позвоночник изгибается, челюсти плотно сжаты, прекращается дыхание, зрачки расширены, глазные яблоки заведены под верхнее веко. Третий момент — период клонических судорог, охватывающих туловище, конечности, лицо становится багрово-синим, больная не дышит. Судороги, длящиеся около минуты, постепенно ослабевают и прекращаются. Появляется первый глубокий, шумный вдох. Четвертый момент — больная начинает медленно и глубоко дышать, изо рта выделяется пенистая слюна нередко с примесью крови (прикус языка), сознание утрачено. После окончания припадка больная может находиться в коматозном состоянии, переходящем в сон, но иногда припадки, следуют один за другим с более или менее короткими интервалами. Осложнение эклампсии: падение сердечной деятельности, кровоизлияние в мозг, гипостатическая пневмония, отек легких.
Распознавание основывается на описанной картине. Необходимо дифференцировать с эпилепсией (см.), острым отравлением (см.), кровоизлиянием в мозг (см.).
Лечение. Еще до развития приступа судорог срочно дают масочный эфирный наркоз с предварительным введением шпателя, обернутого марлей, между коренными зубами (во избежание прикуса языка). Если приступ судорог все же развивается, то на их период и до восстановления дыхания эфирный наркоз снимают и дальнейшие мероприятия проводят после припадка: вновь применяют эфирный наркоз, через носовой зонд подают кислород, больную раздевают, обследуют, вводят сернокислую магнезию, если цифры артериального давления очень высоки, дополнительно вводят аминазин, катетером берут мочу для анализа. Больную под продолжающимся наркозом переводят в специально оборудованную палату, после чего наркоз снимают. Палата должна быть затемнена, по возможности звукоизолирована, кровать защищена мягкими бортами. Больная остается под постоянным медицинским наблюдением. В дальнейшем проводится такой же комплекс мероприятий, как при нефропатии или преэклампсии. При повторяющихся припадках на фоне высокого артериального давления возможны кровопускания, спинномозговая пункция. Диета: во время припадков голод, в 1-е сутки после их прекращения фрукты, фруктовые соки, сахар, компот (2—3 стакана жидкости); на 2-е сутки фрукты, сахар, гречневая или манная каша, картофельное пюре; в дальнейшем расширение диеты с преимущественным содержанием белков и углеводов. При эклампсии во время беременности особое значение приобретает досрочное родоразрешение, которое лучше проводить консервативным путем, так как операцию кесарева сечения больные переносят плохо. Эклампсия в родах требует ускорения родоразрешеиия (вскрытие плодного пузыря, шипцы, разрез промежности).
Профилактика осуществляется в женских консультациях. В основе лежит обучение женщин правилам гигиены для беременных (диететика, психогигиена, режим труда и отдыха и т. д.), а также выявление скрытых и ранних симптомов токсикозов.
Страницы: 1, 2
